mardi 6 janvier 2015

FAIRE, DÉFAIRE, LE SAVOIR-NE PAS FAIRE ?

 

Il s’agit de la première consultation que je réalise en compagnie de l’interne nouvellement arrivée, débutant son troisième semestre de spécialité en médecine générale. Nous n’imaginons pas encore les nombreuses pistes de réflexions qui s’en suivront.

 
Visite du quatrième mois d’un nourrisson sans antécédent, en parfaite santé. Fastoche.
 
Il est prévu de lui faire sa deuxième série de vaccins recommandés par le calendrier vaccinal. Premier enfant du couple. Maman relativement anxieuse notant ses questions sur un papier pour ne rien oublier.
 
Cette maman signale que ce matin au réveil son enfant a présenté une fièvre modérée, avec rhinorrhée, ainsi qu’une selle liquide. De quoi aborder avec cette maman autant qu’avec l’interne la prise en charge de la fièvre, les signes de mauvaise tolérance, la prise en charge d’une éventuelle diarrhée, les signes de mauvaise tolérance. De quoi se poser des questions, comme vacciner ou reporter les vaccins ?
 
La maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!...
 
Je me demande pourquoi cette maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!... Vraiment les mamans hein ?... Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
 
La maman m’apprend que son bambin a déjà présenté une fièvre autour de l’âge de un mois et demi, apparemment modérée et bien tolérée. Elle avait alors emmené son enfant chez un médecin nommé exclusivement pour ce billet le Docteur A. Bashung. Plutôt un bon réflexe de la part de cette maman d’aller consulter pour une fièvre chez un enfant de cet âge.
 
Un traitement antibiotique par Josacyne a alors été prescrit, « à donner en cas de persistance de la fièvre ». Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement ce médecin, le Dr Bashung, ni ce qu’il a vu. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris, et elle peut difficilement avoir inventé l’ordonnance d’antibiotique. De la Josacyne ?!... Il faut oser ! Osez osez Josacyne, plus rien ne s’oppose à la nuit, rien ne se justifie… Sacré Bashung !
 
Voilà de quoi discuter avec l’interne qui à ma grande satisfaction n’est pas restée de marbre face à cette situation. La fièvre chez un nourrisson de moins de trois mois, la prescription d’un antibiotique au cas où, à l’aveugle, laisser seule la mère juger de l’intérêt de donner ce traitement, le risque de décapiter une infection, la médecine cow-boy, la médecine du faire et prescrire à tout prix, etc… Tout cela n’a évidemment pas été dit comme ça devant la maman, et il y a eu une discussion off. Ce qui équivaut à se cacher derrière cette sacro-sainte déontologie en protégeant une médecine qu'on refuserait pour soi et les siens tout en s'évitant quelques tracasseries ordinales...
 
Avec l’interne, nous décidons qu’il n’y a aucune urgence à vacciner ce bambin aujourd’hui, cela peut attendre quelques jours.
 
La maman est d’accord et semble même rassurée. Elle en profite pour me demander si l’on pourra vacciner son enfant contre la gastro-entérite ?!...
 
Je me demande pourquoi la maman me demande si l’on pourra vacciner son enfant contre la gastro-entérite ?!... Un vaccin ne faisant pas encore partie des recommandations et dont j’avais consacré un billet : LES EXPERTS. Vraiment les mamans hein ?... Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
 
La maman qui vient de reprendre le boulot m’apprend qu’elle a récemment rencontré le médecin du travail. Je n’ai absolument rien contre les médecins du travail. C’est d’ailleurs une espèce en voie de disparition qu’il serait à mon humble avis judicieux de préserver et réintroduire rapidement avant qu’il ne soit trop tard. Mais ce médecin du travail en particulier aurait fortement conseillé à cette maman de faire vacciner son enfant contre la gastro-entérite, car durant sa vie de bambin, il chopera automatiquement la gastro-entérite (donc le vaccin évitera avec certitude que maman prenne des jours pour enfant malade, je barre car ça c’est moi qui invente). Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement ce médecin du travail. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris : « il faut absolument vacciner mon enfant contre la gastro ».
 
Voilà de quoi discuter avec la maman et l’interne qui manifestement ne sait pas trop quoi dire sur ce vaccin. Si cette maman décide de faire vacciner son enfant, aucun souci. A condition qu’elle sache auparavant qu’il s’agit d’un vaccin contre le rotavirus et non contre toutes les gastro (on aime faire ce genre de raccourcis comme vaccin anti-HPV = vaccin contre le cancer du col de l’utérus ou encore vaccin contre la grippe = vaccin contre toutes les viroses hivernales… Serait-ce pour occulter tout débat quant à l’efficacité et la pertinence de ces vaccins ?). A condition qu’elle sache également qu’à l’heure où nous réalisons cette consultation, ce vaccin ne fait pas partie des recommandations, qu’il n’est donc pas remboursé et relativement coûteux. Et qu’elle sache surtout qu’il existe un risque d’invagination intestinale aiguë post-vaccinal, ce n’est pas moi qui l’invente, c’est écrit noir sur blanc dans le rapport des experts du Haut Conseil de la Santé Publique :
 
« Le Haut Conseil de la santé publique recommande que l’information sur le risque d’invagination intestinale aiguë soit systématiquement délivrée par les professionnels de santé aux parents des enfants vaccinés. »
 
Je n’ai absolument rien contre les pharmaciens, je sais que certains pourront s’offusquer de la question qui va suivre mais tant pis je pose ma question : quid de ce genre de demande lorsque les vaccinations se réaliseront dans les officines ?
 
Après toutes ces discussions, un certain temps s’est écoulé, on n’a quasiment rien fait, on pourrait même dire qu’on a passé du temps à défaire…
 
Alors il est temps de passer à l’examen clinique de ce bébé de quatre mois.
 
L’enfant présente une plagiocéphalie.
 
La maman m’apprend qu’elle couche son enfant sur le côté ?!...
 
Je ne me demande pas pourquoi la maman couche son enfant sur le côté ?!... Mais même en présence d’une plagiocéphalie, la position recommandée pour prévenir la mort subite du nourrisson reste il me semble le couchage sur le dos. Vraiment les mamans hein ? Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
 
Elle tente de me rassurer en me disant qu’elle utilise un cale-bébé. Allez, un cale-bébé, encore une piste de discussion. Vraiment les mamans et les fabricants de matériel de puériculture hein ?
 
La maman m’apprend que pour la plagiocéphalie de son fils, elle est allée voir un ostéopathe. Je n’ai absolument rien contre les ostéopathes, mais celui-ci aurait conseillé le couchage latéral, et le cale-bébé. Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement l’ostéopathe. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris.
 
Elle voit que je tique. Je regarde la jeune interne, sage comme une image, dont l’insolente jeunesse me crache un bon coup de vieux à la gueule. La vie quoi. Désolé, mais même en pleine consultation, j’ai des artéfacts de ma vie personnelle qui viennent promptement piqueter la grisaille de mon cortex cérébral. Quel mauvais professionnel je suis ! Le pire est à venir lorsque cette seconde de réflexion intime s’éteint et que je me reconnecte à la consultation en cours. Je ne sais pas si c’est bien, si c’est correct, mais voilà, je me suis lancé pour dire que je comprenais que l’aspect esthétique de cette plagiocéphalie puisse déranger cette maman. Mais qu’à ma connaissance, aucun bébé n’était mort de plagiocéphalie, en revanche, les positions et conditions de couchage, c’est une autre histoire.
 
On part dans des explications, des conseils, ça prend du temps. Une fois de plus, je me vois défaire ce qu’un autre professionnel du soin a (aurait) fait.
 
Une seule et unique consultation, la première avec la nouvelle interne, de nombreuses pistes de discussions et de réflexions. Un véritable feu d’artifice, le baptême du feu. La consultation a duré un certain temps. J’ai le luxe (pour l’instant) de pouvoir faire des consultations longues.
 
Pour «faire», un quart d’heure suffit amplement, même cinq minutes. Pour «défaire», il faut plus de temps. Défaire, déprescrire, réévaluer. Normalement dans bien d’autres domaines, c’est l’inverse, on détruit plus vite qu’on ne construit. Un truc clocherait-il ? Ou alors est-ce moi qui n’ai rien compris ? Ai-je loupé un épisode ? Suis-je si con que ça ? Ai-je vraiment le niveau pour accueillir des internes ? Ai-je eu le bon discours face à cette maman angoissée, le tact et la mesure ? Ne l’ai-je pas plus angoissée encore ?
 
Quelques jours après, je l’attends avec son bambin pour faire les vaccins.
 
A l’heure du rendez-vous : personne, lapin.
 
Aussitôt je me dis que mon discours n’a pas été le bon et qu’elle a fui. Puis je repense à la fièvre débutante, l’enfant a peut-être été hospitalisé.
 
Alors je frissonne à l’idée d’une consultation du quatrième mois qui n’a jamais eu lieu quelques années plus tôt, relatée ici derrière ces mots.
 
Je cherche le numéro de téléphone sur le dossier médical. Je saisis mon combiné. La maman me répond : « Oui bonjour docteur, j’arrive, je me gare. Quoi ? 10 h 00 ? Mais non la secrétaire m’avait donné un rendez-vous à 11 h 00. »
 
Ouf.
 
La fièvre n’a duré que deux jours, modérée, bien tolérée. La maman s’est renseignée sur le vaccin contre la gastro-entérite et a décidé de ne pas le faire. Elle couche désormais son bébé sur le dos.
 
On a quasiment rien fait, à part discuter…
 
Faire, défaire, refaire.
 
Il est de toute évidence important d’acquérir un savoir-faire. Il est souvent dangereux de se lancer sans savoir-faire. Mais le principal ne réside-t-il pas également dans le savoir-ne pas faire ? Le savoir-ne pas faire n’a-t-il pas autant sinon plus de valeur ? Le principal savoir-faire à exploiter et améliorer de la médecine de premier recours n’est-il justement pas ce savoir-ne pas faire ?
 
Arrêtant un instant de me gratter le nombril du bout de l’index tout en repensant aux réflexions liées à cette histoire de consultation, j’ai tout à coup l’envie de lancer un regard vers l’horizon. J’imagine les probables nombreuses autres histoires de consultation similaires dans d’autres domaines effectuées par mes confrères. Comme tout le monde, j’ai entendu parler d’un récent mouvement de grève de bon nombre d’entre eux. Une colère et un ras-le-bol que je comprends mais un mouvement que j’estime brouillon, maladroit, mal venu. Du pain béni pour nos dirigeants devant bien se gausser dans leurs bureaux cossus de la capitale, ravis de voir possiblement fondre la cote de popularité jalousée de tout un corps professionnel. Et pourtant…
 
Avec l’accumulation de textes législatifs pondus ces dernières années par différents ministres bouffons de la santé de tous bords, n’y a-t-il pas un réel danger de définitivement faire exploser ce rempart nécessaire que représente la médecine de premier recours, cette médecine tirant sa noblesse et l’une de ses spécificités dans le savoir-ne pas faire ?
 
Cette digue déjà bien trop fissurée évitant parfois aux patients d’aller se noyer dans les flots d’une médecine du faire à tout prix résistera-t-elle encore longtemps ?
 
Regrattons-nous le nombril du bout de l’index un instant : que fera la maman de ce bambin de quatre mois au milieu de cette future jungle sanitaire que nous construisent sournoisement toutes ces têtes pensantes, les «grands» de ce pays, secrètement acoquinés à de géants prédateurs assoiffés d’argent qu’ils jurent pourtant combattre («mon ennemi c’est la finance» disait même l'un d’entre eux) ? Je la vois déambuler cette jeune maman, l’œil hagard, faussement rassurée d’être vaguement accompagnée par quelques techniciens de la santé, véritables pantins articulés via des lianes au bout desquelles officieront en toute liberté assureurs privés et firmes pharmaceutiques. Welcome to the jungle !
 
«Le tact et la mesure. Une information loyale, claire et appropriée» qu’ils disent…
 
Enfin, réveillons-nous de ce mauvais rêve. Vivons au jour le jour en respectant les coutumes. Nous sommes en janvier 2015, tout va bien dans le meilleur des mondes et tout ira mieux en se serrant la ceinture de deux ou trois trous. Évidemment juste après des fêtes durant lesquelles le gavage humain suit celui des oies et canards, c’est toujours un peu rude car la logique voudrait qu’il faille plutôt la desserrer mais bon voilà. Alors bonne année à tous mes petits canards et avant tout, BONNE SANTE !...

14 commentaires:

  1. Merci, enfin un peu de médecine pour commencer ma semaine !

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  2. Merci pour ce billet... désespérant...
    On comprend pourquoi tout le monde veut la disparition des médecins généralistes, j'allais écrire "honnêtes", mais non, cela pourrait avoir une connotation "morale", des médecins généralistes informés et conscients de leur rôle. Les spécialistes veulent leur disparition pour pouvoir d'emblée faire de la médecine d'organe ou de la médecine big pharma et les malades car ils en ont assez de ces gêneurs qui les empêchent de choisir sur internat, à la radio ou à la télévision, ce qui, selon eux, est le mieux pour eux et pour leurs enfants (ici) au gré des modes et des lobbies.
    Lors de nos réunions de groupes de pairs nous avons des discussions beaucoup plus pratiques quand il s'agit de cas banals, une 'petite' angine, une vaccination que lorsqu'il s'agit de maladies graves pour lesquelles l'ego du médecin a tendance à se montrer (mais ce qui est tout aussi dramatique est que lorsque nous nous penchons, en groupe de pairs, sur la façon dont sont abordées le maladies dites graves nous nous apercevons également des préjugés, des erreurs, des influences qui sont tout aussi fortes que dans le cas de ce nourrisson.
    La "petite" médecine est l'illustation de notre solitude face au croyances et aux sphèrs d'influence.
    Très très bon billet.

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    1. Merci pour le compliment et ce commentaire sur ce billet désespérant. Rencontrer de jeunes internes en médecine générale me donne un peu d'espoir, je suis surpris par leur maturité que je n'avais pas à leur âge. J'essaie modestement de les contaminer un peu de ma vision. Mais c'est si peu. Donc oui, tu as raison, c'est assez désespérant.

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  3. Je n'ai pas apprécié le sous entendu douteux sur les pharmaciens et la vaccination en officine, que voulez vous qu'il se passe de plus qu 'actuellement avec les medecins achetés par les labos...

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    1. Ah bon ? Pourtant j'avais prévenu ! J'imagine que les pharmaciens ne sont ni mieux ni pires que les médecins, on augmentera l'offre de professionnels de santé achetés par les labos, la différence étant que le médecin ne vend pas le vaccin...

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  4. Quand ma fille est née, en 1983, les médecins recommandaient de coucher le bébé sur le ventre pour éviter la mort subite du nourrisson...

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    1. Je vous invite à lire le billet "Juste après le ramassage de patates" pour comprendre pourquoi on vous a dit ça à l'époque et pourquoi la médecine ne se résume pas à ce qui s'observe en milieu hospitalier.

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  5. @Anonyme : le pharmacien VEND le vaccin et le fait, il a deux fois plus d'intérêt financier que le médecin et n'est pas (ce n'est pas dans ses prérogatives) à même de discuter de l'intérêt médical (pas pharmaceutique) au vaccin pour le patient présent. Si un professionnel de santé doit vacciner sans discuter l'indication au moins que ce soit quelqu'un de formé : un infirmier./

    @SF ce n'est pas de les coucher sur le dos qui a sauvé les enfants, mais c'est de ne plus recommander de les coucher sur le ventre. :-) #nuance

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  6. Je plussois avec le Docteurdu16 : ton billet est excellent et montre une réalité .Bientôt les patients n'auront plus le garde-fou de certains médecins généralistes conscients des influences néfastes de Big Pharma pour leur santé.J'ai une expérience un peu similaire et encore plus désespérante : dé-prescrire chez un chronique.J'ai ainsi pendant moins d'un an déprescrit des traitements par statines chez des patients ( en grande majorités des femmes de plus de 65 ans en prévention primaire)Quel n'a pas été ma surprise de découvrir que mes confrères généralistes qui les voyaient à la suite de moi ( je travaillais dans une structure publique ) represcrivaient ces même statines. Et pourtant, nous avions discuté ensemble de l'intérêt des statines pour ces patients mais je m'étais heurté à l'argument d'autorité : mes professeurs m'ont appris à agir ainsi et tu n'es rien par rapport à ces professeurs.

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  7. Bravo pour ce billet.
    Cela me rappelle pas mal mes propres consultations.
    Seul point que je discuterais, celui du couchage en cas de plagiocéphalie. S'il n'y a pas de torticolis et pas de suspicion de craniosténose et besoin d'antalgiques et de kiné ou d'une consultation spécialisée, immédiatement après les mesures simples comme, tourner le couchage pour inciter le bébé à tourner la tête du côté de la lumière et du côté opposé à la plagiocéphalie, lorsqu'elle est latérale, ou bien placer des objets colorés, qui attirent beaucoup le bébé, du côté où l'on voudrait que le bébé tourne la tête, on peut préconiser une serviette pliée derrière le dos du bébé, ou un sac de riz de 5kg, pour placer le bébé, non sur le ventre, mais en biais, pour l'empêcher d'avoir la tête en appui côté plagiocéphalie. Chez des bébés qui ont à la fois une grosse tête bien lourde et qui ont pris l'habitude de tourner la tête toujours du même côté, les déformations peuvent être importantes, très inesthétiques et irréversibles après 6 mois.

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  8. CMT, merci pour la pertinence de ces compléments d'information. Il est vrai que j'ai survolé le sujet de la plagiocéphalie dans ce billet. Durant la consultation, j'ai donné quelques conseils posturaux à la maman.
    Sinon, là où je bosse, 2 postes de médecin sont vacants depuis peu. La mer est à 5 minutes, les pistes de ski à 2 h, je ne pense pas être le pire des collègues et j'ai énormément de choses à apprendre. Alors, je vous attends ;-)

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  9. Bonjour Sylvain,
    Je pense que c'est la proposition de travail la plus sympa et la plus alléchante qu'on m'ait jamais faite et qu'on me fera jamais. D'autant que j'adore nager loin dans la mer et que j'aime beaucoup le ski, bien que pas très très douée (les skis paraboliques ont changé ma vie). Mais depuis longtemps mon lieu de travail est défini d'abord par les contraintes familiales et financières et seulement en dernière position par mes goûts. C'est sûrement pour ça que je me suis toujours retrouvée à travailler loin de chez moi et à faire bp de kms.
    Mais merci encore. C'est vraiment très sympa.Et je dois dire aussi que ça redonne du peps après le KO debout de la semaine dernière avec les "tragiques évènements" comme on le dit poliment.
    A bientôt sûrement.

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  10. Bonjour,
    Très intéressant à lire, merci beaucoup. Juste une petite remarque sur la plagiocéphalie : personnellement je pense que cela relève surtout du manque de portage des bébés humains, manifestement pas faits pour passer des heures à plat dos (encore moins à plat ventre bien sûr). Les bébés portés verticalement une bonne partie de la journée (tout-petits, c'est facile, et ça les endort rapidement) ont quand même volontiers une jolie tête bien ronde... Bien sûr, bien sûr, le monde moderne, tout ça :(...

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    1. Oui en effet, j'imagine que cela peut être une des explications.

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