mardi 4 décembre 2018

LES PETITS PAS ?



Cinq ans déjà.

Cela fait cinq ans qu'était régulièrement dénoncée en ces murs l'invitation faite aux femmes sans antécédent à réaliser une mammographie de dépistage dès l'âge de quarante ans en dehors de toute recommandation scientifique.

Oui, dilatez- vous les pupilles, remontez vos lunettes sur vos tarins, vous avez bel et bien lu : « EN DEHORS DE TOUTE RECOMMANDATION SCIENTIFIQUE ».
Nom d'un chien !

Pour certains, la première salve d'alerte comparait maladroitement le mammobile à la papamobile. Pourtant, la métaphore était calculée au millimètre puisque nous sentions bien là toutes les effluves d'une médecine de paroisse, une spécificité locale, une expérimentation vouée à prendre son temps. Le temps étant de l'argent, gagner du temps, c'est gagner de l'argent, tout simplement.

L' Agence Régionale de Santé fut informée, l'Institut National du Cancer (bien connu de l'actuelle ministre de la santé) fut alerté.

Puis...

Rien. Nada. Que tchi.

Depuis, des mammobiles sont passés sous les ponts.

Des nanas ont laissé leurs seins sous les rayons.

Des piqûres de rappel ont été projetées dans la toile sous une forme et sous une autre.

Silence. Silence silencieux. Très silencieux.

Notre société est ainsi. Il est tellement plus important de savoir que telle star du web s'est fait bouillir des nouilles, que telle autre starlette à la nouille a mis ses chaussettes à l'envers, photos à l'appui partagées instantanément sur tous les réseaux sociaux possibles.

Je me suis souvent posé la question du rôle de l'Ordre des médecins sur ce sujet.
L'Ordre est avant tout là pour le respect de la déontologie, pas pour des questions scientifiques. On l'a cependant entendu applaudir de ses plus fermes paluches l'extension de l'obligation vaccinale. On l'a aussi vu s'émouvoir sur les Brutes en blanc de Martin Winckler dénonçant certaines pratiques médicales.

Mais.

Mais pas le moindre mouvement de sourcil quant à cette pratique du dépistage organisé du cancer du sein dès quarante ans alors qu'il s'agit d'un âge où les risques de sur-diagnostic et de sur-traitement sont plus importants que les bénéfices.

Ne peut-on pas considérer là qu'il est question d'information déloyale et trompeuse sur cette tranche de la population, donc de déontologie ?

Ce qui est certain, c'est qu'enfin, après cinq ans, malgré la timidité de l'Agence Régionale de Santé et de l'Institut National du Cancer, malgré le silence de l'Ordre médical, alors que pas plus tard qu'en fin d'année dernière encore les femmes de quarante ans recevaient à leur domicile l'invitation à ce dépistage, désormais, le message est rétabli. Le mammobile se déplace toujours de villes en villes avec le chiffre cinq masquant le chiffre quatre. Enfin, la brebis égarée est rentrée dans le rang de la bergerie.


On ne connaîtra pas l'origine de ce basculement. Mais quelques noms me viennent en tête car je pense qu'ils ont largement contribué à ce petit pas.

Je pense à :





Aux membres de Cancer rose avec une mention spéciale à la fougueuse radiologue 

Aux sites journalistiques Dis-leur et APM News.

Mais j'en oublie d'autres.

Cinq ans. Cinq ans déjà. Mais cinq ans c'est tellement long pour ce petit pas.

Un petit pas pour le dépistologue, un grand pas pour ?

La vie n'est pas toujours rose, donc quand certains veulent la rendre rose au mois d'octobre, petit conseil : faites un petit pas de côté. Le débat de ce dépistage dès quarante ans semble clos, reste désormais à réaliser quelques pas sur celui à partir de cinquante ans ?

mercredi 27 juin 2018

UN DE PERDU DIX DE RETROUVÉS ?



L’aînée a dix ans, la cadette en a six, le petit dernier vient de souffler ses trois mois.

J’ai suivi et vacciné les deux grandes.

J’ai accompagné comme j’ai pu la maman durant une période de sa vie qui ne laissait pas présager un long fleuve tranquille.

Puis les choses semblent s’être « tassées » comme on dit.

Le petit dernier est alors arrivé.

Lors de la consultation du deuxième mois, cette maman m’explique qu’elle est bien embêtée car le papa (que je n’ai jamais rencontré même pour les plus grandes) refuse « les onze nouveaux vaccins ».

Suivent alors de longues explications.

—Ce ne sont pas des vaccins nouveaux. Ce sont les mêmes que pour vos filles.

—Oui mais pour les filles, on avait refusé celui contre l’hépatite B.

On parle, on rassure, elle est d’accord, elle.

Je propose un compromis.

—Je peux vous prescrire le vaccin sans hépatite B dans un premier temps si c’est cela qui bloque. Et revenez avec votre mari.

Le rendez-vous est fixé une semaine plus tard.

La semaine passe.

Elle revient, seule.

—Je suis désolée. Je n’ai pas réussi à le faire venir. Et il refuse le vaccin même sans hépatite. Avec toutes ces histoires autour des vaccins, il se méfie de tout. Ce qu’il acceptait pour les filles, maintenant il le refuse. D’ailleurs à l’époque il ne se posait pas toutes ces questions. C’est sur internet qu’il trouve des trucs qui le braquent. On s’est engueulés. Je vais encore essayer, mes beaux-parents aussi vont essayer. Pouvons-nous reprendre un rendez-vous ?

Elle revient, avec son enfant de trois mois, sans son mari.

Les choses se sont peut-être « tassées » comme on dit.

—Docteur, on n’a pas réussi. Il ne veut rien entendre. Il s’est engueulé avec ses parents. On s’est encore engueulés nous aussi.

Alors j’examine ce petit bout de chou. On discute.

Je questionne : pourquoi l’avis de ce papa pèserait-il plus que celui de cette maman ?

Je me souviens de propos de certains confrères : « Si refus vaccinal, alors je ne m’emmerde pas à suivre l’enfant, ouste, du balai ! »

Impossible pour moi face à cette maman de prendre cette option bien étonnante lorsqu’on se dit « soignant ».

Je creuse : les engueulades ont-elles pour seul motif la vaccination du petit dernier ? D’autres moments de tension pour ne pas dire violences émergent-ils de temps en temps, comme lorsque les grandes étaient petites, cette période de long fleuve agité ?

Je repense à certains points lus dans le bulletin de l’ordre des médecins de mai-juin 2018 :





Cela peut-il m’aider dans cette situation ? L’enfant ne va pas en collectivité et sera scolarisé dans trois ans.

La « CRIP » est le service auquel nous devons signaler les situations d’enfants que nous suspectons être en danger.

Les sanctions : deux ans de prison, trente mille euros d’amende.

En m’installant dans la posture du père fouettard, vais-je aider cette maman ?

Quelle balance bénéfices / risques pour cette situation ?

Le delta entre le cadre général et la singularité des situations, entre la théorie et la pratique, entre les bureaux cossus des hautes sphères et la rugosité de la réalité du terrain.

J’ai renouvelé ma disponibilité pour rencontrer ce papa. J’ai fixé un nouveau rendez-vous à ce petit et sa maman. On marche pour le moment sur un fil, il faut éviter qu’il cède. Avant tout ne pas nuire.

Certains parient : un de perdu dix de retrouvés.

En rigidifiant la loi sur l’obligation vaccinale, on peut observer parfois qu’un de perdu c’est vraiment un de perdu, et que ça peut même être un de perdu là où l’on avait en grande partie gagné.

Un de perdu, c’est dix de retrouvés, mais si en même temps, EN MÊME TEMPS, un de retrouvé c’est dix de perdus, alors je vous laisse faire le bilan des courses.

Pour en savoir plus sur l’illustration et faire le lien avec ce billet, voici le mot clé : Danaïdes.


jeudi 19 avril 2018

GRILLER LA PRIORITÉ ?


En date du 19 avril 2018 au matin, j’ai entendu les bribes d’une interview de la ministre en charge de la santé des Français. Interrogée par le journaliste d’Europe 1 Monsieur Cohen, Madame Buzyn s’est exprimée sur la polémique actuelle autour du remboursement de l’homéopathie.

Entre ce que l’on entend, comprend et retient, il y a toujours un delta.

Pour entendre il suffit d’aller écouter ce passage sur le site de la radio en question.

Voilà les quelques points que j’ai compris de la bouche ministérielle sur le sujet.

En tant que scientifique, notre ministre estime que le seul effet de l’homéopathie est un effet placebo. Elle ajoute que si on doit se poser la question du remboursement des médicaments homéopathiques, on doit plus généralement se poser la question du remboursement de médicaments très peu efficaces. Cela ne représenterait « que » quelques dizaines de millions d’euros. Elle conclut enfin que ce n’est pas une priorité aujourd’hui.

Ces quelques éléments me semblent être d’un intérêt majeur car ils traduisent beaucoup.

Voilà ce que j’en retiens :
  1. Au ministère de la santé, on n’est pas à quelques dizaines de millions d’euros près.
  1. Le choix est assumé de rembourser des produits homéopathiques comme allopathiques pas ou peu efficaces, bien que la priorité des priorités soit finalement l’aspect financier.
  1. Car c’est bien sur ce terrain-là que la ministre établit sa priorité. Tout du moins les pépètes semblent griller la priorité à la science et à l’honnêteté intellectuelle que l’on doit aux patients.
J’imagine que dans les bureaux de Big Pharma allo comme homéopathiques, on se frotte les mains après de tels propos.

Voilà pourquoi je suis en désaccord avec Madame Buzyn :
  1. J’estime que l’on doit justement se poser la question du déremboursement des médicaments mais aussi des examens en tout genre (dans le domaine du dépistage, on a plusieurs exemples incontestables) peu ou pas efficaces voire potentiellement dangereux.
  2. C’est une priorité parce qu’il faut arrêter de laisser croire aux patients, aux citoyens, que tous leurs maux et toutes leurs craintes peuvent se régler à coups de molécules chimiques ou d’examens paracliniques, ce que je qualifiais dans un ancien billet d’illusion de la toute-puissance médicale.
  1. Au-delà de la question du remboursement, le simple fait de prescrire ou d’autoriser la vente de produits, examens, dispositifs, etc… ayant fait la preuve de leur inefficacité ou de leur très faible efficacité revient à mentir aux patients. Comment bâtir alors une relation de soin utile, solide et durable sur de telles fondations ? Et que dire de ce qui est à la fois inefficace et potentiellement dangereux ?
Plus globalement, il faut mettre un coup de frein à la médicalisation à outrance des moindres recoins de la vie des gens. Face à la fuite en avant vers la santé considérée comme un bien de consommation comme un autre, un marché plus prometteur que bien d’autres, il est même temps d’enclencher la marche arrière. Mais apparemment, telle n’est pas la priorité ministérielle.

Là où on la penserait sanitaire, la priorité des priorités est financière.

Pourtant, même sur cette voie-là, le coup de karcher sur la somme de toutes ces pratiques et prescriptions précipiterait les quelques dizaines de millions d’euros en plusieurs centaines. Alors, l’oreille ministérielle pointerait-elle pour revoir l’ordre de ses priorités ? Pas si sûr car dans les bureaux de Big Pharma and co, on prendrait soin d’arrêter un instant de se frotter les mains pour ramener les conseillers de nos gouvernants à la raison, à leur raison.

Le principe est simple à comprendre bien que douloureux à entendre : les vrais malades coûtent cher pendant que les faux malades rapportent gros.

Une fois ce principe intégré et les priorités fixées, vous voyez aussitôt vers quelle voie vous êtes embarqués et qui tient véritablement les manettes.

Il n’est jamais trop tard pour ouvrir les yeux, paraît-il.

Courage.

Concluons de façon claire, nette et cohérente.

Si l'économie grille la priorité à la science, à la déontologie, à l'éthique, à l'intérêt du patient citoyen, alors, en dehors d'un coup de com' low-cost, la nomination d'un médecin aussi brillant soit-il à la tête du ministère de la santé ne se justifie aucunement.

lundi 15 janvier 2018

LE DÉPARTEMENT DE L'HÉRAULT PLACÉ EN VIGILANCE ROSE ?


Depuis quatre ans, le dépistage systématique du cancer du sein des femmes sans facteur de risque proposé dès l’âge de quarante ans par une structure mobile dans l’Hérault est régulièrement questionné sur ce blog. Quelques éléments de réponse éclairants pour ne pas dire tourneboulants ont été récemment apportés.

Précisons que les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) comme les préconisations de l’Institut National du Cancer (INCa) invitent au dépistage par mammographie tous les deux ans les femmes sans facteur de risque âgées de cinquante à soixante-quatorze ans en les informant le plus clairement possible sur les tenants et aboutissants de cet examen.


Ce dépistage dès quarante ans ?

Il est logique de penser que plus on dépiste tôt, mieux c’est. Malheureusement, tel n’est pas le cas pour le cancer du sein avec cet examen dès cet âge du fait notamment des risques de surdiagnostics ou encore d’irradiations répétées.

Pour faire simple, la balance bénéfices / risques de cet examen en systématique chez les femmes entre quarante et cinquante ans est défavorable.


Outre l’âge en dehors des recommandations, le poids de la communication ?

La structure mobile questionnée dans l’Hérault est un camion qui sillonne les communes du département afin de faire bénéficier du dépistage pris en charge par l’assurance maladie les femmes de la tranche d’âge recommandée.

Pour les femmes plus jeunes, ce sont les communes hôtes qui financent l’examen. Et la communication autour de ce programme a de quoi interpeller à l’heure où les citoyennes sont en droit de recevoir une information la plus transparente possible.

Tout d’abord, on parle d’un mammobile et de mammotest ce qui peut tromper l’œil non averti. Ni le courrier d’invitation, ni le site internet de l’association, ni le mammobile ne mentionnent clairement le terme « mammographie ».

Ensuite, on présente un examen « 100 % utile dès 40 ans », avec l’affirmation suivante « On a toutes à y gagner ». Ces formulations sont trompeuses.

Interpellé il y a quatre ans, l’INca alors dirigé par notre actuelle ministre de la santé avait sourcillé, reconnaissant je cite « que le programme national de dépistage organisé du cancer du sein porte sur la tranche d’âge 50-74 ans…

Pour la tranche d’âge 40-49 ans, les bénéfices attendus sont effectivement moindres alors que les risques sont plus élevés (cancers radio-induits, surdiagnostic)…

Nous considérons qu’il n’y a pas lieu, en l’état des évaluations et recommandations nationales actuelles, de proposer ni de soutenir un dépistage par mammographie à des personnes de 40-49 ans sans facteur de risque particulier, que ce soit ou non en mammobile…

Il revient à l’Agence régionale de santé (ARS) du Languedoc-Roussillon de se prononcer sur le sujet… »

Cette seule réponse de l’INCa vieille de quatre ans confirme que « 100 % utile dès 40 ans » pour des femmes qui « ont toutes à y gagner » sont des arguments qui en langage diplomatique vont à l’encontre des données scientifiques. En mode sans langue de bois, on parlerait plutôt d’affirmations mensongères.

Récemment, le sujet s’est retrouvé dans le viseur du site Dis-leur sous le titre : 

Cancer du sein : « Dépister en masse avant 50 ans, une hérésie ! »

L’article (malheureusement non en accès libre) donne la parole au Dr Cécile Bour, radiologue membre du collectif Cancer Rose qui pose bien la problématique exprimée dans le titre. De leur côté, les journalistes ont investigué et ce qu’ils ont relevé vaut son pesant de cacahuètes.

Tout d’abord, ce qui faisait sourciller l’INCa il y a quatre ans semble le faire sursauter aujourd’hui. Extrait : «Nous avons sursauté en constatant ces messages sur le Mammobile héraultais et sur l’invitation. On se bat justement pour qu’une information claire soit délivrée. » Dont acte. Avec une ancienne présidente désormais aux manettes du ministère de la santé qui n’a pas hésité à trancher au sujet de l’obligation vaccinale, les conditions sont réunies pour que le sursaut se propage jusqu’aux tabourets de l’Agence Régionale de Santé.

Ensuite parole est donnée aux défenseurs du dépistage par mammotest dès l’âge de quarante ans.

On y parle gratuité, complémentarité avec la radiologie privée, difficultés d’accès au dépistage dans certains quartiers, certaines communesSi ces arguments de justification peuvent s’entendre, d’autres semblent plus discutables comme le fait que ce dépistage soit historique dans le département. J’ai un grand respect pour l’histoire, mais historiquement, on pratiquait la saignée, la purgation, etc... Puis ces pratiques furent abandonnées avant de devenir historiques justement. C’est intéressant d’observer comme d’une façon générale en médecine il est difficile de tirer un trait sur des pratiques pourtant néfastes pour les patients.

Enfin, à mon sens, la défense s’effondre littéralement lorsqu’elle invoque la RENTABILITÉ. Car voyez-vous, la rentabilité du mammobile n’est atteinte qu’à partir de trente personnes dépistées par jour. La seule façon d’obtenir ce quota est d’ouvrir la porte du camion rose aux femmes dès l’âge de quarante ans.

Si l’on suit cette logique, et avec un peu d’humour grinçant, on pourrait donc imaginer atteindre une bien meilleure rentabilité en ouvrant la porte du camion rose aux femmes dès trente ans, dès vingt ans… voire aux hommes… Rentabilité quand tu nous tiens. Où l’on voit que plus on pense rentabilité, moins on réfléchit scientifiquement, au point de se prendre les pieds dans le tapis.

La vigilance rose sur l’Hérault semble justifiée, d’autres pots aux roses restent peut-être à découvrir. 


lundi 27 novembre 2017

2 POIDS - 3 MESURES - 1 ORDRE ? (suite)

Deux situations survenues la même journée sont abordées ici, l’une l’a débutée, l’autre l’a ponctuée. Comme souvent, il s’agit avant tout d’apporter des éléments de réflexion, des questionnements, et d’observer qu’en fonction de l’ordre dans lequel on prend les choses, deux poids peuvent mener à deux voire trois mesures mais qu’au final, un seul ordre s’impose, pourvu que ça soit le bon.


Situation 1 :

Important retard vaccinal chez une petite fille de 3 ans à lire ici.


Situation 2 :

Ma matinée de consultations avait donc débuté par l’histoire de cette petite fille de trois ans m’ayant une nouvelle fois fait réfléchir sur le sujet des vaccinations.

La journée s’est terminée sur un tout autre thème.

Raccourcis maladroits pour certains, liens étroits malhonnêtes pour d'autres, voire total hors-sujet pour quelques-uns, on connaît les mécanismes de défense et l'avantage des œillères. Pourtant, la médecine générale élevée au rang de spécialité ne tire-t'elle pas sa spécificité en raccommodant des tranches de vies pour en puiser des pistes de réflexions tenant compte de la globalité des problématiques ? 

Ne nous posons pas trop de questions comme le suggèrent certains et passons à cette fameuse seconde situation. 

Rentré à la maison, je relève mon courrier. J’y découvre cette invitation destinée à mon épouse : 


Pour mémoire, le sujet avait déjà été évoqué en mai dans ce billet  avec des références de la Haute Autorité de Santé et de l’Institut National du Cancer.

Des femmes sans critères de risque sont invitées dès l’âge de 40 ans à un dépistage du cancer du sein 100 % utile. Concernant mon épouse, il s’agit de la seconde invitation en six mois depuis ses 40 ans tout frais.

Reprenons cet écrit : « 100 % utile dès 40 ans » qui ressemble étrangement au célèbre slogan de la Française des Jeux « 100 % des gagnants ont tenté leur chance » à la différence près qu’il ne s’agit pas d’un jeu…



D’abord : « 100 % utile ».

Existe-t-il en médecine un examen qui serait 100 % utile ? En d’autres termes, cela revient à affirmer que l’examen est à 100 % bénéfique et ne comporte aucun risque. Troublant n’est-ce pas ?

Ensuite : « dès 40 ans ».

D’après des sources comme la HAS et l’INca (deux instances anciennement pilotées par notre actuelle ministre de la santé), si dépistage du cancer du sein il peut y avoir, c’est à partir de 50 ans* et pas avant. 

De nouveau troublant n’est-ce pas ? Et même contraire aux données actuelles de la science pourrait-on dire non ?

Aussi incroyable que cela puisse paraître, il semble y avoir non pas un mais deux mensonges dans la même phrase.

Pour le fun, voici l’introduction d’un article dans lequel le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins s’exprimait sur l’extension de l’obligation vaccinale :

Au moment où certains praticiens s'opposent à l'extension de l'obligation à 11 vaccins pour les enfants de moins de deux ans, le président de l'Ordre des médecins, le Dr Patrick Bouet remet les pendules à l'heure. ll met en garde : les professionnels qui relaieront des arguments contraires aux données de la science pourront être poursuivis. « Quelles que soient les convictions personnelles d'un professionnel, il se doit de protéger ceux qui l'entourent. Il n'y a pas de débat », clame-t-il dans une interview exclusive au Généraliste.

Que conclure si nous extrapolons ces propos à notre mammobile annoncé comme 100 % utile dès 40 ans ?

Depuis le temps que l’on pose la question sur ce drôle de dépistage « 100 % utile dès 40 ans » vendu aux communes donc financé par nos impôts, je n’ai observé qu’une réponse gênée de l’INca se défaussant sur l’Agence Régionale de Santé et un silence médiatique total.

Quant à l’ordre des médecins qui semble se saisir soudainement de questions scientifiques, aurait-il un avis éclairé et éclairant sur le sujet ? Que dire des médecins qui prônent ce dépistage et vivent du mammobile ?

L’ordre s’étant affranchi de son habituelle neutralité scientifique en s’engouffrant dans le non-débat sur l’extension de l’obligation vaccinale, ma curiosité de connaître son avis sur d’autres questions est attisée comme jamais. Ce fut une agréable surprise lorsque j'ai découvert qu'un médecin spécialiste en médecine générale avait réussi à se hisser à la tête de l'ordre des médecins. Mon confrère généraliste établirait-il ces liens maladroits comme j'ai eu le toupet de le faire ? Raccommoderait-il lui aussi ces tranches de vie-là ? Parions plutôt sur la sagesse du silence pour certains ou le politiquement correct pour d'autres. Ainsi 100 % des gagnants auront tenté leur chance.

2 poids-3 mesures-1 ordre ?


*Pour être tout à fait exhaustif, la copie pourrait un jour est revue même à partir de 50 ans.