mardi 13 septembre 2016

LE SLALOM DES TOUBIBS ?




Il m’arrive régulièrement comme à tous médecins je pense, de ressasser certaines consultations.

Il y a bien sûr les doutes et les questions sur ce qu’on a fait, ou pas fait, dit ou pas dit, dû ou n’aurait pas dû dire.

Certains patients réussissent parfois à nous désarçonner avec des questions que l’on n’a pas anticipées et dont les réponses ne se trouvent pas forcément dans les bouquins de médecine. Alors le toubib qui s’abaissera rarement à répondre qu’il ne sait pas se met à broder, inventer, improviser une réponse. Il slalome entre ce qu’il a appris, entendu ici ou là, vécu personnellement, pour éviter la sortie de piste. Allez les toubibs, reconnaissons-le, cela nous est tous arrivé au moins une fois durant notre carrière non ? C’est ainsi que la réponse improvisée (et dans le meilleur des cas vérifiée ultérieurement) vient enrichir notre expérience professionnelle puis pourra éventuellement resservir face à une situation similaire.

Mais en y regardant de plus près, il y a tout le reste sur lequel on ne se pose aucune question, persuadés que nous sommes de faire ou répondre exactement ce qu’il faut. Un peu comme ces mauvais réflexes de conduite acquis à la longue sans en être conscient. C’est pourquoi j’avais envie de revenir à froid sur cette consultation.

C’est un bébé né prématurément que je reçois ce jour-là. Il s’agit d’une consultation de pédiatrie et de vaccinations. L’enfant est né très exactement à 32 semaines d’aménorrhée (SA) et 5 jours (normalement et théoriquement une naissance à terme a lieu à 41 semaines d’aménorrhée à quelques brouettes près).

J’avais reçu depuis un moment le compte-rendu du service de réanimation pédiatrique dans lequel le bambin avait été hospitalisé à sa naissance. Ce sont en général des courriers bien détaillés de plusieurs pages. Je l’avais lu en diagonale puis rangé avant de le relire plus sérieusement au moment de la consultation en slalomant assez furtivement entre le résultat du pH artériel ombilical à la naissance et autres données bien trop compliquées pour moi. Je me suis en revanche arrêté un temps sur le schéma vaccinal préconisé par cette lettre du confrère que je rapporte ici :

« Prévoir un schéma vaccinal hexavalent et Prévenar à 2, 3 et 4 mois (<33 SA) »

Le vaccin hexavalent est le vaccin tout en un contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, le germe haemophilus influenzae b, et l’hépatite B.

Le vaccin Prévenar est celui destiné à lutter contre les types de pneumocoques les plus méchants.

Chez un bébé né à terme, depuis 2013 il est préconisé de débuter ces vaccinations par une injection à 2 puis 4 mois alors qu’auparavant on réalisait également une injection à 3 mois, soit 2, 3 et 4 mois.

Depuis 2013, je savais que pour le vaccin Prévenar, il était préconisé de réaliser une injection à 2, 3 et 4 mois chez les enfants nés prématurément (avant 37 SA). Soit de réaliser le schéma qui concernait tous les bébés indépendamment de leur terme comme cela se pratiquait avant 2013. Vous me suivez ? Vous faites le lien avec le titre du billet ? Le slalom, la sortie de piste, c’est plus clair ?

Eh bien moi, en lisant la préconisation hospitalière, je me rendais compte que j’étais sorti de piste depuis plusieurs années car je ne savais pas que pour les enfants nés avant 33 SA il était nécessaire de réaliser également une injection d’hexavalent à 3 mois (ou de pentavalent si on informe et qu’on laisse le choix aux parents de ne pas vacciner leur enfant contre l’hépatite B et que ce vaccin est disponible).




Même s’il n’y a pas mort d’homme (quoique imaginons que l’enfant fasse une coqueluche cognée au point de se retrouver en réanimation alors que je n’ai pas suivi la préconisation hospitalière), c’est assez déstabilisant de se rendre compte en pleine consultation que l’on est sorti de piste depuis un long moment. Oui car mon premier réflexe a été de me dire :

 « Oh ben merde alors ! Je ne connaissais pas cette recommandation et même si je ne vois pas des bébés prématurés de moins de 33 SA tous les jours, il n’est pas impossible que certains soient passés à l’as de cette injection à 3 mois. Je suis un nul, s’ils s’en rendent compte, les parents vont me prendre pour un nul, et si les enfants en question sont revus par un pédiatre hospitalier, ce dernier va me prendre en toute confraternité pour un nul. »

Et puis cela renvoie également à tout le reste, tous ces domaines de la pratique médicale que nous pensons maîtriser alors qu’il n’est pas impossible que nous ne soyons pas dans les clous.

Sorti de la piste du slalom, turlupiné mais pas encore totalement découragé je me suis mis à surfer.

Je suis vite allé surfer sur le net histoire de voir de quand datait cette fichue recommandation vaccinale.

Je suis tombé d’emblée sur le site de ce que l’on appelle en médecine une société savante : la Société Française de Pédiatrie. A la lecture de l’article spécifiquement dédié à la vaccination des enfants prématurés ici, plus précisément à la lecture de cette partie


je me suis un peu plus enfoncé de honte dans mon fauteuil.

Avec un courrier de grands spécialistes d’un grand hôpital universitaire où l’on apprend la médecine aux bébés médecins, qui préconise ce schéma vaccinal, conforté d’un article publié sur le site d’une société de « savants », j’aurais pu stopper les frais à ce stade de ma descente et plier les gaules aussi sec.

Mais l’article me semblant trop peu étayé de références, j’ai repris le surf.

J’ai alors trouvé une autre recommandation émanant du Haut Conseil de la Santé Publique mise en ligne en juin 2015 et intitulée : "Recommandations vaccinales pour les enfants nés prématurés" consultable ici .

Voici sa conclusion :

« Le HCSP estime qu’il n’existe pas à ce jour de données épidémiologiques justifiant de recommander un schéma vaccinal renforcé pour l’immunisation des nourrissons nés prématurés contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et les infections à Haemophilus influenzae b.
La priorité est de débuter la vaccination de ces nourrissons à l’âge de 8 semaines de vie. »

Comme quoi ça vaut le coup de surfer et slalomer entre différents articles puisque ce dernier venait de pointer que je n’étais finalement par chance pas tant à la ramasse que ça.

Mais alors qui croire et surtout que faire ? Appliquer la règle du « ni-ni » ? Ne pas choisir d’injecter la dose de vaccin penta ou hexavalent à 3 mois sans pour autant l’injecter nous mènerait alors à administrer une demi-dose dudit vaccin. On voit bien là les limites de la règle du ni-ni…

Et imaginons un instant que nous décidions d’impliquer les principaux intéressés dans cette histoire que sont les parents de l’enfant et ainsi il faut bien l’admettre se défiler en douceur.

« Alors les parents, voilà, concernant ce vaccin, les pédiatres de l’hôpital ainsi que les savants disent cela, les experts des autorités officielles disent l’inverse, moi au milieu je peux choisir de vous laisser choisir en sachant qu’il ne me paraît pas sérieux de ne pas choisir puisque faire une demi-dose de vaccin n’a à mes yeux ni queue ni tête (le ni-ni) ».

Questions :

Faut-il donner tous ces détails au patient ou aux parents ?

Faut-il toujours chercher ce fameux consentement pour tous nos actes ? N’y aurait-il pas un juste milieu entre « le jamais pour rien » et « le toujours pour tout » ?

Toujours est-il que je tairai ce que j’ai fait car je suis loin d’être exemplaire et je n’ai absolument pas envie de me faire tailler un costard.

Pour conclure :

-l’exercice de la médecine est grosso modo une histoire de slalom entre les connaissances et les expériences du médecin, entre les connaissances, expériences et choix des patients, entre les articles, les études, les comptes-rendus et avis de spécialistes. C’est donc bel et bien le slalom des toubibs qui même si ça ne se voit pas passent finalement pas mal de temps à tordre du cul.

-même si c’est difficile, peu valorisant, absolument pas valorisé, il semble utile d’envisager avoir tort là où on est persuadé d’avoir raison tellement on croit maîtriser le sujet finger in the nose.

- ce qui est assez drôle c’est que je ne serais pas étonné d’apprendre que certains auteurs de l’article de la Société Française de Pédiatrie aient contribué à la rédaction de celui du Haut Conseil de la Santé Publique, donc que le sujet ne soit pas si clair que ça même chez les experts. Encore une histoire de slalom entre le oui, le peut-être, le en fait non, à moins que et c’est sans doute là l’essentiel : évoluer grâce aux doutes et aux questionnements en espérant qu’ils soient uniquement guidés par l’intérêt des patients mais ça c’est une autre histoire.

- enfin, rien ne sert de surfer, il faut surfer à point ! 



vendredi 24 juin 2016

MDPH : FABRIQUE A HANDICAPS ?



Avant d’entrer dans le vif du sujet, voici quelques précisions importantes :
 
Je suis médecin et n’aime pas particulièrement l’auto-flagellation encore moins me tirer une balle dans le pied.
 
Malgré tout, je persiste à penser que l’un des principaux défis d’une société comme la nôtre en matière de santé est la dé-prescription et plus généralement la dé-médicalisation de la vie.
 
Je l’ai déjà écrit sur ce blog, les visiteurs habituels ne seront pas surpris. Cela ne veut pas pour autant dire dans mon esprit qu’il faut supprimer les médecins encore moins la médecine. Au contraire, il me semble indispensable que la médecine de premier recours soit cette sorte de sentinelle chargée de surveiller et filtrer ce qui doit être du ressort de la médicalisation et ce qui ne doit surtout pas l’être, ou un peu moins, ou ne plus l’être. Le dernier atlas de la démographie médicale établi par le Conseil National de l’Ordre des Médecins pointant une baisse préoccupante du nombre de médecins généralistes (ce qui représente majoritairement la médecine de premier recours), nous pouvons imaginer que ce n’est malheureusement pas vers cette voie que nous nous dirigeons.
 
Une fois cela posé, abordons le sujet qui me questionne et illustre parfaitement le propos à savoir un des aspects de la médicalisation de la vie dont vous ne trouverez pas forcément une définition : la MDPHisation.
 
La MDPH est la Maison Départementale des Personnes Handicapées, lieu d’accueil, d’informations, d’orientation et d’accompagnement des personnes handicapées. Pour tout savoir sur la MDPH voici un lien : http://www.mdph.fr/

Pour faire simple, c’est vers ce guichet qu’une personne présentant un handicap doit être orientée afin de bénéficier du meilleur accompagnement possible et c’est au sein de cette maison que seront évaluées et décidées les aides auxquelles cette personne peut prétendre via un « dossier MDPH » comportant un volet médical. Qui dit volet médical, dit intervention d’un médecin. On a donc d’un côté le médecin (traitant ou spécialiste) de la personne concernée qui remplit le certificat médical du dossier MDPH, et de l’autre un médecin membre de l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH chargée d’étudier le dossier, d’évaluer les besoins, d’orienter si besoin, et d’accorder les aides éventuelles.

Ce qui me tracasse dans cette histoire, c’est l’utilisation me semblant  abusive  que nous faisons parfois de cette fameuse MDPH d’où l’intitulé provocant : MDPH = fabrique à handicaps.
Je m’explique, quoique, peut-être que le Dr Knock le ferait mieux que moi : « Que voulez-vous, cela se fait un peu malgré moi. Dès que je suis en présence de quelqu'un, je ne puis m'empêcher qu'un diagnostic s'ébauche en moi ».

De prime abord, il peut paraître difficilement envisageable de fabriquer du handicap là où il n’y en a pas. Je le conçois. Rappelons-nous cependant que, à la manière du Dr Knock, nous avons la fâcheuse tendance médecins ou non, à trop fréquemment établir un rapide raccourci entre un symptôme et une maladie, à considérer un simple facteur de risque comme une pathologie à traiter sur le champ. Sans oublier les faux positifs, ces patients que des examens revenus positifs font passer du côté des malades alors qu’ils sont sains. Nous avons donc ici tous les ingrédients pour nous aider à comprendre comment nous fabriquons des malades. Est-il donc si inimaginable d’envisager que nous fabriquons parfois du handicap là où il n’y en a pas forcément ? Ou plutôt la symptomatologie handicapante présentée par certains patients relève-t-elle toujours du champ du handicap et d’une orientation vers la MDPH ? Une telle orientation ne peut-elle pas être contre-productive et entraîner des effets indésirables ?

Illustration avec le jeune Bogdan, petit fripon perturbateur et perturbant. Bogdan est né un trente et un décembre et est scolarisé en moyenne section de maternelle. Il s’agit de sa première année d’école car sa mère ne l’avait pas inscrit en petite section. Bogdan ne parle pas, ou peu, ou très mal, on ne le comprend pas. Par contre il a de la voix. D’après l’enseignante, il ne tient pas en place plus de deux minutes, n’écoute rien, et surtout il tape fréquemment ses petits camarades ce que l’on qualifie en général de trouble du comportement. L’institutrice a tenté de dialoguer avec la mère de Bogdan mais elle est très fuyante. Elle a tenté de faire appel à la psychologue  scolaire mais elle est débordée et a tellement à faire avec les plus grands. Elle aurait aimé consacrer un peu plus de temps à Bogdan et en petits groupes, faire appel à un enseignant spécialisé du Réseau d’Aides Spécialisées aux Élèves en Difficultés, mais le poste a été supprimé. L’enseignante a fait ce qu’elle a pu avec les moyens et les connaissances qu’elle possède mais elle n’en peut plus, elle craque. Bogdan perdu au milieu de cette trentaine d’élèves la rend folle. Alors comme la maman ne travaille pas et que Bogdan est infernal, on lui demande de garder son fils à la maison l’après-midi, une matinée d’école, c’est déjà bien trop long, pour lui, pour les autres, pour l’enseignante. Ainsi, Bogdan pourra « enfin » aller chez l’orthophoniste et « surtout » consulter un pédopsychiatre d’ici six à huit mois car c’est évident, Bogdan est autiste, ou hyperactif, ou dys-quelque chose. L’école, la société, le journal télévisé, la voisine, le cousin de la tante, le médecin démuni, la pression de toute part, même si cela est prématuré, les diagnostics pleuvent dans tous les sens. Le sens, chercher le bon sens. D’ailleurs, en grattant un peu, on apprend qu’un pédopsychiatre a été consulté l’année passée. Le spécialiste évoquait un trouble du développement, avec un retard de langage et des difficultés relationnelles importantes avec ses pairs ainsi que les adultes. Cet enfant nécessite des soins de façon incontournable. Il n’y a pas de fumée sans feu, Bogdan n’est pas normal. Difficultés relationnelles importantes, soins de façon incontournable, soins donc pathologie, on ne soigne que des malades, donc Bogdan est malade, il a un handicap. On a suffisamment d’éléments pour « monter » un dossier MDPH, demander une Auxiliaire de Vie Scolaire, ainsi l’enseignante ne sera plus seule et un adulte dédié aidera Bogdan à l’école. Voilà la solution, il faut MDPHiser Bogdan. D’autant que la grande section arrive à grands pas, qu’il n’a absolument pas le niveau, et que pour envisager un maintien (un redoublement), il faut apparemment passer par la case MDPH. L’incapacité à suivre une scolarité normale dès la maternelle équivaut donc à être dans le champ de la déficience, du handicap, point barre.

Voilà ce qui me tracasse. Je reconnais que les symptômes présentés par Bogdan peuvent engendrer du handicap mais cela ne veut pas forcément dire qu’il est handicapé et qu’il nécessite une MDPHisation même s’il faut bien admettre que tout est organisé dans notre société pour qu’elle représente la seule voie possible.

Imaginons que Bogdan soit né un jour plus tard soit le premier janvier. Il aurait quasiment le même âge mais serait scolarisé non pas en moyenne mais en petite section. Premiers pas dans la vie en collectivité, petite section de maternelle, la grille de lecture de la société sur Bogdan serait peut-être légèrement différente même si cela n’explique évidemment pas tout, loin de là. En admettant justement que des troubles relationnels, un retard de langage, des troubles du comportement puissent parfois trouver leur origine ailleurs que dans la déficience, la pathologie somatique ou psychique, l’artillerie MDPH serait peut-être dégainée moins rapidement.

Dans la vraie vie, Bogdan a pu bénéficier d’orthophonie, de soutien psychologique, de professionnels bienveillants et patients au sein de l’éducation nationale où tout a été fait pour freiner des deux pieds afin d’éviter sa MDPHisation. Quelques années plus tard, Bogdan s’exprime parfaitement bien, c’est un garçon calme et posé, un des meilleurs de sa classe de CE2. Il n’a plus besoin d’orthophonie et fait partie d’une équipe de sport collectif. Ses difficultés relationnelles importantes avec ses pairs ainsi que les adultes semblent donc s’être grandement estompées. Le handicap semble s’être volatilisé.

A partir du moment où il a été protégé des violences que sa maman subissait et de celles qu’il devait subir lui-même de temps à autres, il a investi le langage, la relation à l’autre, il s’est posé, il a fleuri. Je ne suis pas spécialiste de la question mais sans être pédopsychiatre ni « psycho traumatologue », on peut aisément imaginer qu’un jeune enfant normalement en pleine phase de construction présente quelques difficultés lorsqu’il est quotidiennement baigné dans un climat de violences. Ces difficultés se présentant sous la forme de symptômes que l’on retrouve également dans certaines pathologies relevant effectivement du champ du handicap donc de la MDPH.

Que les choses soient claires, je ne cherche pas ici à critiquer telle ou telle institution, l’éducation nationale, la MDPH, la pédopsychiatrie ou je ne sais quoi encore. Je m’interroge simplement sur ce que nous adultes, de notre place d’enseignant, de parent, de médecin, de soignant, de citoyen faisons parfois face à certaines situations compliquées en étant persuadés que c’est le mieux, alors que nous nous engluons encore plus dans les failles de nos organisations et dans les limites de nos schémas de pensées.
 
Comme il y a des faux positifs avec certains examens, donc des malades en parfaite santé, des cancéreux sans cancer, des hypercholestérolémiques considérés comme malades donc traités alors qu’ils ne risquent rien, des prostatectomies-mastectomies-appendicectomies-chimiothérapies évitables et bien d’autres exemples pourraient suivre, je pense ne pas trop m’avancer en affirmant qu’il y a certainement des personnes MDPHisées alors qu’elles ne relèvent pas du champ du handicap. Cela me tracasse car ces personnes enfermées dans un diagnostic scellé à jamais ne sont-elles pas plus desservies qu’autre chose ? Autrement dit où en serait notre petit Bogdan s’il avait été MDPHisé à tort, orienté dans un institut spécialisé et considéré par son entourage familial comme une personne handicapée ? Aurait-il fleuri ?

Et cela me tracasse également pour toutes ces personnes véritablement handicapées pour lesquelles des délais d’instruction de dossier au sein des MDPH comme les délais d’obtention des aides ou de places en institutions spécialisées sont tout sauf humains, peut-être justement en partie du fait de cette MDPHisation à outrance ? Je pense à ces enfants autistes ayant véritablement besoin d’AVS mais qui restent parfois une année entière à l’école maternelle de leur quartier sans aucune aide.

L’école, ce lieu de paradoxes qui se doit d’accueillir toute l’hétérogénéité du handicap en même temps qu’elle vient participer à surcharger les maisons du handicap en y orientant tout enfant désorienté. Certaines scolarisations dites « inclusions » qui, sans accompagnement adéquat, peuvent parfois mener à s’interroger sur leur pertinence. Un tel propos peut heurter mais en toute franchise, ne donnons-nous pas face à certaines situations complexes de faux espoirs aux parents ? Ne devenons-nous pas maltraitants à la fois envers certains enfants et leurs enseignants ?

L’école, alors qu’on ne lui fournit pas toujours les moyens indispensables à l’accueil du handicap ni les outils de compréhension des autres souffrances, devient dans le même temps ce lieu de pression pour les enfants n’entrant pas dans le moule scolaire. Alors on tente de les faire entrer dans celui de la MDPH, phénomène qui participe à l’embolisation des circuits, à l’allongement des délais d’instruction donc des décisions d’attribution d’aides pour les enfants qui le nécessitent réellement. C’est l’effet boomerang.

Politiquement, la loi de 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées est belle, mais onze ans après, en pratique où en sommes-nous ?

MDPH : fabrique à handicaps ? J’ose espérer que le propos est suffisamment clair pour comprendre qu’il ne s’agit pas ici de tirer à boulets rouges sur la MDPH. Mais de se questionner sur l’utilisation qui est faite de ce dispositif dans lequel nous médecins avons notre part de responsabilités. N’est-ce pas notre rôle de filtrer et de MDPHiser à bon escient ? N’est-ce pas en partie à nous de faire en sorte d’user finement des bons leviers parmi les différents déterminants de santé ? Quant à nos décideurs, la MDPH noyée sous les dossiers ne représente-t-elle pas ce bel alibi politique leur permettant de se défiler face à la nécessité de repenser l’école ou encore la façon de prendre en charge une partie des difficultés éducatives, sociales et familiales des uns et des autres ? A terme, la MDPHisation quasi systématique peut-elle réellement être la réponse adéquate ?


PS : le verbe « tracasser » est utilisé à plusieurs reprises dans ce billet pour son côté très modéré. En réalité, il peut être remplacé par « scandaliser ».

lundi 2 mai 2016

LES PRO STATS ?




Bien qu’ayant pris certaines distances avec la blogo-twittosphère médicale pour de multiples raisons, le désir de rédiger ce billet m’a pris comme une impérieuse envie de pisser. Mais en y repensant une fois soulagé, je crois en connaître l’origine qui n’est nullement un éventuel problème de prostate.

En fait, je voulais rapidement évoquer ici le sujet des probabilités, des statistiques, des risques.

Si je fouille en surface, je crois me souvenir que j’ai mis pour la première fois le nez sur ce thème lorsque j’étais lycéen, probablement en classe de terminale. On devait appeler ça les proba. Il me semble que j’aimais assez bien jouer avec les chiffres, sachant que mon unique objectif était d’être au point pour le bac, persuadé de n’avoir jamais besoin de ces notions après l’obtention du précieux sésame.

Ensuite, on m’a resservi le plateau de ces jeux de chiffres, calculs de risques, labyrinthes de formules, etc… à la faculté de médecine en première année. On appelait la matière : « Biostatistiques ». J’aimais bien cette dénomination parce que ça le faisait. D’ailleurs, entre pseudo-carabins, on ne parlait pas de « Biostatistiques » mais de « Biostats », ça le faisait encore plus ! Là encore, mon unique objectif était d’être plus qu’au point pour le concours, persuadé de n’avoir jamais besoin de ces notions après le passage de la terrible sélection. A l’époque, je comprenais que parmi les enseignants de biostats, il y avait des statisticiens qui étaient là uniquement pour nous hacher menu le jour du concours. Il y avait également des médecins que je considérais du haut de mon banc de fac comme des nullos n’ayant pas réussi à faire une carrière médicale digne de ce nom. Je ne comprenais d’ailleurs pas trop quelle était leur spécialité. Bref, si j’écris là aujourd’hui en tant que médecin, c’est que j’ai réussi ce fameux concours, dont l’épreuve de « biostats », discipline que je ne crois pas avoir retouchée depuis, bien trop occupé à faire de la médecine, de la VRAIE médecine, avec un stétho autour du cou, et tout et tout.

Résultat : je suis donc médecin, ouais, chouette, génial, super mais je suis une triple buse en statistiques alors que cela pourrait me servir donc et surtout servir les patients tous les jours. Beaucoup plus que connaître sur le bout des doigts l’aspect histologique d’une biopsie de l’artère temporale dans la maladie de Horton, bien que le fait de savoir ça, ben ça le fait !

Pourquoi le fait de manier avec aisance les chiffres et les statistiques est-il indispensable à mes yeux ?

Parce que cela me permettrait d’être plus objectif, scientifique et critique dans mes prescriptions, conseils, discours, décisions, lectures.

Fréquemment en consultation, lorsqu’il est question de vaccinations de nourrisson, des parents demandent : « Et vous docteur, que feriez-vous ? » ou encore « Et vous docteur, vos enfants vous leur avez fait ce vaccin ? ». En général, la simple réponse du docteur (qui sait ou laisse croire qu’il sait) suffit à rassurer les parents mais est-ce très professionnel, très scientifique, très objectif, loyal ?

Lorsqu’il est question de prescription de molécules, n’est-il pas judicieux de prescrire celles qui ont statistiquement fait leur preuve ? N’est-il pas judicieux d’avoir quelques billes pour ne pas se laisser enfumer par des statistiques ou des discours trompeurs sur leur efficacité et intérêt (voir exemple en fin de billet*) ?

Quant au domaine du dépistage c’est peut-être là que nous médecins avons à être armés jusqu’aux dents. Entre le désir humain et aveugle des patients en quête d’immortalité, et le probable futur fleurissement de tests en tout genre promettant la vie sauve en plus de ceux qui existent déjà et que vous n’avez plutôt pas intérêt à critiquer sous peine de recevoir la fessée, nous avons à mon avis à acquérir un discernement solide que seul le maniement aisé des chiffres, probabilités, statistiques pourra nous offrir. Je ne vois pas de meilleurs moyens pour apporter de bons conseils à nos patients.

Si, comme le défendent certains, la médecine est un art, alors c’est peut-être l’art d’être le plus scientifique possible dans ses décisions médicales que l’on acceptera et saura adapter en fonction des choix des patients ?

Pour en revenir à mon impérieuse envie de rédiger ce billet, en voici l’origine. J’ai récemment débuté la lecture d’un livre qui je l’espère comblera en partie mes lacunes abyssales sur l’interprétation des chiffres et des risques. Pour l’instant, cet ouvrage m’éclaire, il s’intitule «  Penser le risque - Apprendre à vivre dans l’incertitude » de Gerd Gigerenzer aux Éditions Markus Haller.

Le hasard fait que peu de temps après avoir débuté cette lecture, je suis tombé sur un récent billet de Perruche en Automne traitant du sujet : "Mon test est positif, est-ce que je suis malade ?" http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4894 . J’en conseille fortement la lecture.

Je sais que lorsque l’on est étudiant en médecine puis pris par la routine et le rythme du métier de médecin, les stats nous passent largement au-dessus des oreilles. Mais maintenant, avec un peu de recul, je me dis que parfois voire souvent, elles pourraient plus et mieux me servir que mon stéthoscope fièrement exposé autour de mon cou.

Je sais que ce « mieux me servir que mon stéthoscope » peut faire tiquer certains, d’autant qu’il s’agit bien là de l’objet emblématique autour du cou qui hisse le médecin au-dessus des autres humains.

Je sais que parmi ceux qui tiquent, certains n’ont pas jugé utile de cliquer sur le billet de Perruche.

Pour tous les autres mais quand même aussi pour ceux qui tiquent voire ne cliquent pas, voici un petit exemple largement inspiré du livre du psychologue Gerd Gigerenzer enrobé à ma sauce.

Imaginons.

Vous êtes médecin et vous recevez en consultation Jessica en larmes.

Jessica a 40 ans, elle est pleine de vie, en parfaite santé, sans aucun antécédents ni personnels, ni familiaux.

Quelques semaines plus tôt, Jessica s’est rendue chez son gynécologue pour un suivi standard. Elle est ressortie du cabinet avec une ordonnance de mammographie de dépistage sans autre explication que le fameux « mieux vaut prévenir que guérir »… Je caricature volontairement, le prescripteur de cet exemple se trouve être gynécologue mais il aurait pu être médecin généraliste, ça aurait même pu être vous complètement sur les rotules à la fin d’une journée harassante de lourdes consultations.

Le médecin prescripteur n’étant pas disponible pour assurer le service après-vente de son acte, vous voici donc en face de Jessica en larmes, avec manque de bol ses clichés de mammographie positifs à la main.

Que dire à Jessica pour qui le monde vient de s’écrouler ?

On peut lui dire que cet examen n’aurait jamais dû être prescrit dans son cas, mais il n’est pas sûr que cela la rassure beaucoup, et voilà, maintenant que c’est fait et que le résultat l’a fauchée en plein vol, on est dans de beaux draps.

On peut être contaminé par sa tristesse et son angoisse, donc amplifier le phénomène et se rassurer soi-même plus que la rassurer elle en demandant de toute urgence des explorations complémentaires. De toute façon, vu son état, on peut comprendre qu’elle souhaite aller plus loin et le plus vite possible mais on peut imaginer qu’elle veuille aussi savoir ce que signifie ce résultat positif. Jessica est-elle atteinte d’un cancer du sein avec certitude ? Ou la probabilité qu’elle en soit atteinte avec ce résultat positif est-elle de 99 %, 95 %, 90%, 50 % ?

On peut mettre son costume de scientifique et lui présenter des données comme on les trouve trop souvent dans les livres et articles médicaux :

-Jessica, ne vous inquiétez pas… Hmmm… La probabilité pour qu’une femme de 40 ans développe un cancer du sein est d’environ 1 %. Hmmm… Si elle a un cancer du sein, la probabilité pour que le résultat d’une mammographie soit positif est de 90%. Hmmm… Si au contraire elle n’a pas de cancer du sein, la probabilité pour que le test soit malgré tout positif est de 9 %. Hmmm… Vous allez mieux ? Vous êtes rassurée ? Hmmmmmm…

En général, avec cette façon de présenter les choses, on a perdu tout le monde, et on n’a rassuré personne. Et vous ? Quelle est la probabilité pour que Jessica avec sa mammographie anormale ait développé un cancer du sein ? 95 % ? 90 % ? Beaucoup plus ? Un peu moins ?

Tic tac tic tac, le sablier est retourné. Posez vos opérations, calculez, torturez-vous l’esprit, perdez-vous dans le labyrinthe des pourcentages. Jessica vous observe avec angoisse, vous le pro des stats.

Voici maintenant une autre façon de présenter les mêmes informations.

Considérons 100 femmes. Une d’elle est atteinte d’un cancer du sein et la mammographie sera très certainement positive dans son cas. Sur les 99 qui n’ont pas de cancer du sein, 9 auront également un résultat positif. Ainsi 10 femmes en tout auront une mammographie positive. Combien de femmes sont-elles vraiment atteintes d’un cancer du sein parmi ces 10 femmes ayant un résultat positif ?

Élémentaire mon cher Watson : il est évident qu’une seule femme sur les 10 dont le résultat est positif a effectivement développé un cancer du sein. Soit une probabilité de 10 % et non 90 %, ce qui change tout de même assez profondément les données du problème de Jessica noyée dans ses larmes non ? (Entre parenthèses, pour le moment, devant ce cas clinique fictif, vous ne devriez pas avoir eu besoin de saisir votre stéthoscope ;-)).

Évidemment, cela ne transforme pas le résultat de la mammographie de Jessica en bonne nouvelle, mais notre rôle de médecin n’est-il pas de fournir des informations claires à nos patients ?

Et surtout, n’est-il pas judicieux de leur fournir ce genre d’informations avant la prescription de ce type d’examen ? Mieux vaut prévenir que guérir…

Carabins, délestez-vous un temps de votre stétho et sprintez assister à vos cours de statistiques !

Patients, si votre médecin vous propose un examen de dépistage, demandez-lui ces quelques informations. Et s’il ne vous en propose pas, vérifiez que la prescription d’un de ces examens ne se soit pas glissée par automatisme, par réflexe parmi d’autres. Je pense par exemple à Robert, 50 ans, venu réclamer à son médecin traitant le contrôle de son taux de cholestérol et qui repart pour le même prix et pendant qu’on y est avec la prescription en sus du bilan lipidique d’un dosage de PSA sans explication aucune sur ce dernier.

Inégalité des sexes oblige, je pense aussi à Rihanna enceinte et radieuse, 25 ans, à 10 000 années-lumière d’imaginer le coup de froid qui l’attend lorsque son médecin lui proposera un triple test pour dépister une éventuelle trisomie 21 entre autres. Je la vois, d’un côté, Rihanna, silencieuse, perdue dans des explications complexes et floues donc terriblement angoissantes. Et je vois son praticien, de l’autre côté, pris par le temps quel que soit son mode d’exercice, empêtré dans la multitude de choses qu’il doit gérer en plus de la proposition obligatoire de ce test.

Bref. Donc nous médecins, devrions-nous devenir des pros des stats ? Je ne l’espère pas car en ce qui me concerne, il y a un sacré boulot. Mais tentons tout de même d’être les mieux outillés possible pour avoir les idées claires histoire d’accompagner convenablement nos patients.

*Un dernier petit exemple pour la route dont l’âme est tirée de ma lecture du moment :

Prenons le médicament P dont le but est de faire diminuer le taux de cholestérol de personnes présentant une hypercholestérolémie.

Le médicament P a été étudié pendant 5 ans sur 1000 patients présentant une hypercholestérolémie.

La conclusion de l’étude est largement reprise par la presse spécialisée et grand public de la façon suivante : « Les patients présentant une hypercholestérolémie peuvent rapidement diminuer de 22 % leur risque de décès… en prenant le médicament P. »

La majorité d’entre nous, non médecins comme médecins, comprendra que sur 1000 personnes atteintes d’hypercholestérolémie, 220 éviteront la mort grâce au traitement.

En réalité, ce n’est pas le cas car ce 22 % correspond à la réduction du risque relatif. Pour connaître le nombre de morts évitées grâce au traitement P, il faut lire plus en détail l’étude en question. En lisant ce rapport, on découvre que sur 1000 patients traités pendant 5 ans, 32 sont décédés, alors que sur 1000 patients traités par un placebo, 41 sont décédés. 9 décès ont donc été évités grâce à P ce qui correspond bien à 22 % (9/41).

Si l’on présente les choses en réduction absolue du risque, cela donne 9 décès en moins sur 1000 patients = 9/1000 = 0,9 %. Tout de suite, ça le fait moins.

On peut ainsi déduire que pour qu’un patient tire bénéfice du médicament P, il faut en traiter 111, 9/1000 équivalant environ à 1/111.

Présentées de cette façon-là, les données sont moins flatteuses pour la molécule P, mais beaucoup moins trompeuses. En revanche, on peut aisément imaginer que si l’on souhaite booster les ventes du médicament P, mieux vaut parler exclusivement de réduction du risque relatif.

Billet inspiré de :

  1. Penser le risque - Apprendre à vivre dans l’incertitude. Auteur : Gerd Gigerenzer. Éditions Markus Haller
  2. Mon test est positif, est-ce que je suis malade ? Auteur : Perruche en Automne sur son blog médical : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4894
  3. Risk literacy in medical decision-making. How can we better represent the statistical structure of risk ? Auteurs : Joachim T.Operskalski ; Aron K. Barbey. Science 22/04/2016. Article consultable en lien sur le billet de Perruche, les plus curieux pourront aller jusqu’à lire les références en fin d’article qui mentionnent à trois reprises un certain G. Gigerenzer. La boucle est bouclée, on devrait pouvoir sortir du labyrinthe.

samedi 9 avril 2016

LES DANGERS DU MIROIR OU LE CARROND ?

 
 
Si je m’installe face à un miroir, que je lève la main droite en jurant de dire toute la vérité, rien que la vérité, j’observe que mon reflet fait exactement la même chose, en même temps, sans aucun décalage possible. Personne ne peut plus me ressembler ni mieux me mimer que ce reflet.
 
Personne.
 
Rien ne peut nous opposer.
 
Pourtant.
 
Pourtant, à y regarder de plus près, lorsque je lève la main droite, c’est la main gauche de mon reflet qui se lève. Finalement, mon reflet si semblable n’est-il pas mon opposé ? Mon opposant ? Du coup, où est la vérité ?
 
Mon constat est le suivant : dans de nombreux domaines, notre société fonctionne beaucoup trop en miroir et je me demande si cela n’est pas dangereux.

 
Globalement il me semble que c’est ainsi que se pratique par exemple la politique dans notre pays : la gauche / la droite, je fais / tu défais, tu es bling bling / je suis normal. Au fond la méthode est sensiblement la même d’un côté comme de l’autre jusqu’à ce que le mouvement de balancier profite tantôt à l’un tantôt à l’autre pour l’accession au pouvoir, le perdant se retrouvant alors dans l’opposition. L’opposant jette ensuite toutes ses forces pour se présenter comme l’antireflet de façade du gouvernant, seul recours possible pour sauver le pays. La méthode me semble dangereuse car l’opération ne peut se répéter à l’infini. A un moment le peuple y perd ses repères, se lasse, une partie s’écarte du jeu pendant qu’une autre se laisse tenter par l’opportun qui réussit à faire passer les deux principales forces du même côté du miroir.

 
On peut se demander pourquoi parler politique sur un blog médical. Tout simplement parce que la santé est étroitement liée à des choix politiques. L’organisation du système de santé, c’est de la politique. Ne parle-t-on pas de politique de prévention, de politique vaccinale, de politique de santé publique, de loi santé, et j’en passe ? Nous avons un ministre de la santé qui fait chaque jour de la politique. Mais tous les autres ministères ont une part de responsabilité sur notre santé : l’environnement, l’économie, l’intérieur, une partie des décisions prises dans chaque ministère peut rejaillir sur notre santé. Voilà une première raison justifiant de parler politique sur un blog médical. La seconde raison est qu’à mes yeux la communauté médicale (où l’on peut parfois observer comme en politique une quête de pouvoirs) connaît le même travers que le monde politique, à savoir : fonctionner en miroir. Le miroir dans lequel on voit son semblable et celui où l’on voit son opposant. Dès le concours de première année à la faculté de médecine, le seul objectif est de tuer tous ses rivaux, nos semblables qui sont tous là pour nous barrer la route. Une fois la haute barrière du concours franchie, l’étudiant commence à mimer ses aînés des promotions supérieures, puis le jeune interne. Après six années de mime, vient alors le second concours bien qu’appelé examen, pour devenir interne de spécialité. Sachant que parmi les spécialités, on a les « vraies », et la pas « vraiment vraie » pour ne pas dire la « fausse » : la spécialité en médecine générale. On ressent très tôt durant les études cette opposition : médecin généraliste / médecin spécialiste.

 
Une fois la seconde barrière franchie, l’interne mime fréquemment l’assistant chef de clinique, et/ou le chef de service. Il se met à reprendre quelques-unes de ses formulations, de ses intonations, de ses prescriptions jusqu’à ne plus savoir s’en débarrasser.

 
Nous fonctionnons en miroir ressemblant, en reflet, puis si vient le temps de devenir calife à la place du calife, nous fonctionnons en miroir opposant. La gauche / la droite, le bling bling / le normal, je fais / tu défais, la quête de pouvoir.

 
Pour nous construire, nous semblons avoir besoin d’identification puis de rivalité, il faut un gagnant et un perdant. A la fin, le gagnant se regarde dans le miroir narcissique, c’est moi le plus beau, le plus fort, oh miroir mon beau miroir, dis-moi qui est la plus belle. Et ainsi de suite, l’histoire avec ses bons comme avec ses mauvais aspects se répète et se sème ailleurs.

 
Autre exemple : médecins libéraux / médecins hospitaliers. On raffole de la caricature reprise en chœur par certains médias : l’hospitalier étant ce médecin vertueux noyé par l’afflux de patients que le libéral, trop occupé à gérer sa fortune colossale, ne reçoit plus. Ou inversement, le libéral faisant beaucoup mieux, beaucoup plus vite et pour beaucoup moins cher ce que l’hospitalier met des plombes à faire et pour un coût faramineux. On est en permanence dans la division, l’exagération avec pour finalité de monter un camp contre l’autre. Le médecin homme ancienne génération dégoulinant de dévouement dispo 24/24 7j/7qui accourt à domicile en moins de deux versus la jeune doctoresse qui n’est jamais là cette feignasse. Et que dire du CHU, cette usine à malades maltraitante, remplie de médecins inhumains et tordus alors que tous les médecins hors CHU sont des saints ! On ne peut nier qu’il y a des choses à redire sur l’institution hospitalière, que certains comportements de médecins, de chefs de services, de PUPH envers les patients, les soignants, les étudiants sont exécrables. Cela doit être d'ailleurs dénoncé. Il ne faut pas pour autant occulter tout ce qui s’y fait de bien. Personnellement, je me souviens avoir été heurté soit directement, soit indirectement par le comportement ou les propos de certains internes, médecins, professeurs lorsque j’étais étudiant en médecine au sein d’un CHU. Mais j’ai aussi en mémoire de nombreux professionnels très humains et très pédagogues qui restent encore aujourd’hui des références dans mon parcours. On peut à l’inverse rencontrer des médecins généralistes qui sont de véritables ordures, mimant à l’excès voire dépassant les plus sombres aspects de certains de leurs confrères hospitaliers. Les dangers du miroir.

 
Ainsi, le principe du reflet-antireflet s’observe durant les études médicales puis traverse nos statuts, fonctions, institutions. Mais c’est un schéma que l’on retrouve également dès que l’on aborde un thème médical avec les "pro" d’un côté et les "anti" de l’autre. Il est quasiment impossible de présenter de façon plus pondérée, plus nuancée. Vous vous interrogez sur la pertinence d’un vaccin, d’un examen de dépistage, d'un traitement, aussitôt vous êtes quasiment catalogués comme contre, anti, représentants masqués des ligues extrêmes. Les médias en font alors leurs choux gras et ont me semble-t-il une influence et un pouvoir tel qu’ils devraient se méfier du danger du miroir. Lorsque dans un journal ou une émission la question suivante est posée : « Faut-il être pour ou contre la vaccination ? », le seul objectif est de faire du chiffre, de l’audience en faisant s’étriper deux camps qui ne permettront pas au profane d’y voir plus clair. Chaque camp y glane quelques nouvelles recrues pendant qu’une majorité s’en éloigne. On aborde des questions sous le règne de la globalisation et du zapping alors qu’elles mériteraient du temps, du détail, de la contextualisation, de l’individualisation. On retrouve le principe du débat politique avec les leaders des camps opposés sur le ring.

 
A l’ère où prime l’image, le paraître, il semble bien compliqué de se passer d’un miroir. Et si on le laissait de côté de temps en temps, si on décidait de descendre du ring et de dégonfler les pectoraux pour faire un ou deux pas de côté histoire de sentir en toute humilité s’il n’est pas possible de voir certaines choses autrement.

Puisque l’image est importante, voici celle que j’ai envie de partager. Elle aide à comprendre ce que j’entends par « dangers du miroir ».


 
 
On peut s’étriper sur un ring durant des siècles en meuglant :

-De ma place, et tous ceux qui me suivent sont d'accord, il s'agit ici d'un carré.

-Objection ! Tout le monde sait que c'est un rond.
 
-Arrêtez vos âneries ! Toutes les études mènent à la conclusion qu’il s’agit d’un carré ! Il n'y a pas à discuter.
 
-Mais puisque je vous dis nom d’une pipe que c’est un rond, triple andouille !
 
Peut-être qu’en prenant le temps de la réflexion avant de foncer tête baissée, en faisant quelques pas de côté tout en relevant la tête et en s’écoutant, on pourrait arriver à un consensus afin de s’approcher non pas de la vérité (un cylindre) mais d’une solution raisonnable. Ici, le carrond : le carrond.

Si je m'infiltre dans l'intimité d'une relation médecin / patient, ne retrouvons-nous pas ce fameux miroir ? Lorsqu'un médecin tombe malade, ne dit-on pas qu'il passe de l'autre côté du miroir ? Si je reprends mon image ci-dessus et que je balaie le rond comme le carré pour accepter de perdre un peu de pouvoir en approuvant l'idée du "carrond", n'est-ce pas la meilleure solution pour tenter d'exercer une médecine basée sur des preuves (1) tout en partageant les décisions avec le patient (2) ?

Revenons à la question initiale qui devrait normalement s'être légèrement éclaircie : les dangers du miroir ou le carrond ?
 
Je ne saurais m’exprimer pour la politique mais pour la médecine, face aux dangers du miroir, même s’il a sans doute ses limites et qu'il impose une stricte indépendance, je suis un fervent partisan de la voie du consensus. C’est ce que je me disais encore ce matin, en m'admirant me regardant dans le miroir…

(1) Voir ici le sens donné par Docdu16 à l' EBM
(2) Le Dr JB Blanc parle très bien de ce sujet ici : La prise de décision partagée en médecine générale.
 

 
 
 
 
 
 

vendredi 22 janvier 2016

PARADE DOCS

 
 
Durant les fêtes de fin d’année, j’ai eu la visite de ma belle-sœur, son mari, mon neveu et mes trois nièces. Ils vivent près de Londres, mon beau-frère est Anglais. Mes visiteurs British ont investi les lieux pour quelques jours. Durant ce séjour, d’autres convives ont pu apercevoir, posé sur un meuble du séjour, un livre écrit en anglais.
 
Nous étions dix sous le même toit. Quatre Français et demi, cinq Anglais et demi, ma belle-sœur étant quasiment Franglaise. Il y avait donc statistiquement plus de chances que le livre soit lu du côté anglais. On pouvait d’ailleurs occulter les statistiques et en tirer dès ce stade de réflexion la conclusion suivante : Un livre écrit en anglais par une Ecossaise dans un lieu où sont rassemblés plusieurs Anglais ne peut qu’appartenir à un Anglais. C’était sans compter sur certains paradoxes.
 
« Experts can be a source of bias simply because they are experts »

Du côté des quatre Français, il y avait deux enfants trop jeunes pour lire ce type de livre et de toute façon trop jeunes pour lire un pavé de 300 pages en anglais. Ce qui faisait du 5 ½ / 2 ½ pour l’Angleterre.
 
Ajouté à cela que mon niveau d’anglais est largement moins bon que celui d’un ancien président énervé en visite à Jérusalem il y a une vingtaine d’années :
On tombe à Angleterre : 5 ½ / France : 1 ½

 
J’ai fait anglais première langue non-stop de la sixième à la terminale, soit sept ans.

 
J’ai validé l’épreuve d’anglais au bac.

 
J’ai fait de l’anglais médical en première année à la fac de médecine avec épreuve au concours.

 
J’ai queuté la première année, donc j’ai refait une première année avec de l’anglais médical et re-concours.

 
J’ai gagné.

 
J’ai continué l’anglais médical jusqu’en cinquième année de médecine, soit sept ans + six ans = treize ans d’anglais dont six d’anglais médical pour arriver au constat implacable que je suis une brelle en anglais. Toutes ces années (plus que mes études de médecine) pour un tel résultat, c’est con hein. D’autant que pour se tenir informé dans de nombreux domaines mais notamment en médecine, le fait de lire et comprendre aisément l’anglais facilite grandement la tâche.
 

« Some doctors had built their professionnal lives around PSA screening. They had everything to lose from denouncing –or even expressing doubts- about a test that was their bricks and mortar. »



Donc nous avons vu que le livre posé sur un meuble de mon séjour a statistiquement plus de chances d’être lu par un des cinq Anglais et demi. Nous avons compris que malgré le nombre d’années, je suis une buse in english même si je m’efforce de lire de temps à autre un ou deux articles de médecine dans cette langue.



« The only fertility test that really counts is having sex. »



Paradoxalement, c’est bel et bien moi qui lisais ce livre. Je crois même que je l’ai compris. Il faut dire que j’en étais probablement une victime idéale. Celui qui m’a conseillé de le lire ne s’est pas trompé et je l’en remercie publiquement. Peut-être même qu’en chinois ou en russe, j’aurais réussi à comprendre l’esprit de ce livre tellement il me parlait.



« I truly believe that without acting on the evidence it’s easy to harm, maim or kill patients, even when you think you are doing good. »



Avec mon beauf Anglais, entre deux cuisses de dinde de Noël et trois verres de vin, on a parlé. On a parlé politique, David Cameron / François Hollande, foot, Chelsea / PSG, rugby (dont les fabuleuses prestations de nos équipes respectives lors de la dernière coupe du monde), bière, des trucs de beaufs quoi. Mais on a aussi parlé médecine, système de santé, NHS (National Health Service), GP (General Practitioner : médecin généraliste en anglais), etc…
 
Lui, il n’est pas du tout dans le monde de la santé mais ça m’intéressait d’avoir sa vision de patient anglais. Moi, j’ai un petit orteil dans le monde de la santé et pour de rire, je le toisais en affirmant haut et fort qu’en France on a le meilleur système de santé au monde.

« Real life medicine is not a ‘point in time’, paper-based exercise. It is a relationship flowing over months and years. »
 
Pour lui prouver, je lui ai redemandé de me préciser son vécu de patient durant l’épisode de grippe H1N1 d’il y a quelques années.

« Who decides what doctors do : pharma, politicians or patients ? »

Alors en Angleterre, d’après un patient anglais, mon beauf, lorsque tu présentais des symptômes de grippe pendant la fameuse pandémie de 2009, tu devais téléphoner à un numéro précis pour répondre à un questionnaire. En fonction des réponses, à la fin de l’interrogatoire, sans aucun examen clinique, tout se faisant à distance, sans médecin et par téléphone, on te disait si tu devais ou non prendre du Tamiflu. Si oui, on te donnait un code un peu comme quand tu dois changer ta box, ce code permettant d’aller te faire délivrer ta dose de Tamiflu.

« As a medical student and then junior doctor, I had a happily innocent view on healthcare charities. »

Évidemment moi, médecin français, je me suis ré-offusqué en entendant qu’une prescription de Tamiflu puisse se faire par simple appel téléphonique sans interrogatoire ni examen clinique réalisés par un médecin. C’était peut-être le moyen qu’ils avaient trouvé là-bas outre-Manche pour limiter la consommation de Tamiflu à tout-va. Mais moi, médecin mesquin, je me suis demandé si tu ne gagnais pas le gros lot à chaque appel et que quelles que soient les réponses, on te délivrait le code magique pour vendre un max de doses de Tamiflu.

« Money. Where it comes from is important…… We are not good at telling when we are influenced. »

Pour illustrer notre meilleur système de santé au monde, j’ai re-raconté l’œuvre bachelorette de notre Roselyne alors ministre de la santé qui commandait pendant ce temps-là des cargos de vaccins à disperser dans les vaccinodromes alors qu’il était déconseillé de regrouper de nombreuses personnes en un même lieu. Le meilleur système de santé au monde !... Tout dépend de quoi, de qui et de quand on parle en fait.



« Medicine likes to think of itself as a useful and powerful force for good. But you have to know that you really are good. »



Pour nous remettre de nos émotions et faciliter notre digestion, mon beauf et moi on s’est enfilé un trou normand.



« It is easier to do things than not do – harder to sit on hands than it is to write a prescription. »



Ensuite, mon beauf a tenté de me réexpliquer l’organisation de la médecine générale en Angleterre, le National Health Service (NHS), l’hôpital. Le tout enrichi des réflexions de ma belle-sœur qui sait comment ça fonctionne en France tout en étant maman de quatre enfants en Angleterre donc susceptible d’avoir eu recours de temps en temps à la médecine. Premier point et non des moindres, d’après ce que j’ai compris (je rappelle qu’il s’agissait d’un repas familial arrosé), en Angleterre, pays me semblant plus libéral que la France, les médecins généralistes ne sont pas payés à l’acte. Ils sont souvent regroupés au sein de structures avec des « nurses », certains médecins pouvant avoir des parts de la structure, d’autres pouvant en être salariés. Je ne sais pas si c’est bien, mieux, ou pire qu’en France, mais apparemment ça marche ainsi. Pour faire simple alors que c’est compliqué, les médecins sont rémunérés non pas à l’acte mais en fonction du nombre de patients inscrits auprès du cabinet et d’un certain nombre de critères comme les vaccinations effectuées, les frottis de dépistage réalisés etc… Plus grand est le nombre de critères atteints, plus importante est la somme d’argent versée au cabinet de GPs.



« The autority of medicine enjoys displays of instruction and activity, it is so much harder to question and doubt it. »



Mais le patient anglais n’honore pas le GP par le versement de quelques livres en fin de consultation comme le fait le patient français avec ses euros même si la transaction ne devrait presque plus se voir d’ici quelque temps lorsque le tiers-payant imposé entrera en fonction, ce qui selon certains fonctionnarisera les médecins libéraux français, peut-être les mêmes qui disent que les GPs sont des fonctionnaires. La réalité me semble plus complexe, ces raccourcis devant sans doute être allongés de quelques nuances.



« Our perceptions of what might harm or maim us become skewed instead by what is popular. »



Remettons-nous du côté du consommateur patient anglais, mon beauf. Lui et ma belle-sœur pouffèrent de rire lorsqu’on relata qu’en France on court encore trop souvent, non le verbe est faible, on sprinte chez le MG pour des pathologies bénignes comme des rhinopharyngites ou des gastroentérites. Voire on jaillit des starting block au premier gargouillis intestinal, à la moindre microgoutte au nez, au cas où des fois que parce que ça tombe toujours sur les bronches et y a le baptême de la nièce ou le week-end au ski (Quand j’écris ça, je n’incrimine pas les patients, nous médecins avons notre large part de responsabilité dans ce constat).



« I believe it’s important that doctors act as profesionnals who can put aside self-interest and vested interests in order to serve patients well. »



Le plateau de fromages qui puent est arrivé au milieu de notre discussion sur les vaccinations, l’otite, l’angine, la vitamine D chez l’enfant et les antibiotiques. Mon beauf a dit un truc du genre et avec l’accent British : « mes quatre enfants ont souvent été malades mais ont rarement pris des antibiotiques, je pense qu’en France ils en auraient eu beaucoup ». Moi j’ai fanfaronné « mais non puisque je te dis qu’on a le meilleur système au monde, we are the best of the world, we are the world, guy ! » même si dans ma tête je pensais à ces litres d’antibio déversés chaque jour dans les gorges des gamins pour trois fois rien sans parler des pelles à charbon de cortisone que nos petites trognes se mangent dès que ça tousse un peu.



« I have vague ambitions of opening, one day, an evidence-based pharmacy »

« Most pharmacies contain far, far, more. »

« Lots of stuff you see heaving on pharmacy shelves is not there because it has been evidence approved. »



Mon beauf ne comprenant pas que nous en France nous mangeons du fromage moisi comme le Roquefort, on est vite passé au dessert en faisant un petit détour par un trou bourguignon histoire d’accorder nos cornemuses avec la Normandie et fighter une ou deux éventuelles Listeria blotties dans un Epoisses (la prévention, y a que ça de vrai…). Lui et ma belle-sœur ont fini par lâcher qu’en Angleterre, quand on est vraiment malade, qu’on a vraiment besoin de médecins pour des trucs pas cool, c’est pas si rose que ça.



« The more likely you are to need help, or to benefit from medical care, the less easy it is to access it. »





CONCLUSION :

 
Voilà. J’aurai réussi à écrire tout un billet sans queue ni tête en survolant le cœur du sujet initial. J’aurai partagé quelques bribes de conversation et quelques plats de mon menu de fêtes lors de la visite de mon beauf anglais. J’aurai esquivé, brodé, théâtralisé.



« Medical ethics needs separation from tansient political will. »



En résumé, j’ai fait le doc, j’ai paradé, j’ai fait la parade du doc sans vraiment parler du fond de ce livre : The patient paradox de Margaret McCartney. Un livre fouillé, argumenté, éclairant, une sorte de No mammo de Rachel Campergue mais qui balaie plus largement de vastes domaines de la médecine générale. Je n’aurai pas parlé de ce qui m’a le plus estomaqué, ce que le docteur McCartney écrit sur le frottis cervico-vaginal, sur l’autopalpation mammaire, et sur bien d’autres thèmes.



« The patient paradox : the less ill you are, the more care you get. »



Beaucoup de choses ont déjà été très bien détaillées ici chez le doc du 16.



« Good choices need good information. »



L’objectif de ce billet n’est autre que d’encourager la lecture de cet ouvrage indispensable pour les curieux et ceux qui ont choisi de se poser des questions pour avancer, ceux qui tentent d’éviter peut-être la trop fréquente posture de l’imposture.



« More health screening may mean that we spend a good portion of our lives being tested for diseases we were never going to get, or enduring treatments that were never going to change when or how we died. »



Pour ceux qui sont réticents car frileux à l’idée de lire un bouquin en anglais, je promets que mon niveau est très modeste. J’ai volontairement repris sans les traduire des extraits que j’estime parlants. Faites le test de lire ces phrases en rouge. Si vous comprenez et que ça vous parle alors allez plus loin, lisez le livre.
 

« Good science starts with the acceptance that we don’t know the answer to a problem. »



Si vous comprenez mais que ça ne vous parle pas alors un petit effort, allez encore plus loin et lisez-le quand même. Pour ceux qui ne comprennent absolument rien, mais qui pensent que ça peut leur parler, ne vous mettez pas à l’anglais, ça serait trop long. Il est dommage qu’aucune traduction n’existe et ne soit à l’ordre du jour. Le monde de l’édition étant ni mieux ni pire que le reste des mondes, à savoir que l’objectif d’un livre est qu’il se vende pour faire du fric, on peut aisément imaginer que la traduction française de The Patient Paradox ferait un bide à côté de grandes œuvres littéraires comme les frasques trierweileresques ou les saillies zemmouriennes. Mais si on met en priorité la santé, l’amélioration des connaissances, l’intérêt et le choix éclairé des patients avant le fric, si on imagine que le livre traduit pourrait être commandé par un grand nombre de bibliothèques universitaires médicales, tous les départements de médecine générale, une flopée d’enseignants en médecine générale, de professeurs universitaires, de médecins généralistes, d’étudiants en médecine et bien sûr de patients car c’est au grand public que ce livre est avant tout destiné, et que comme par miracle une large brochette de médecins se partageant l’espace médiatique hexagonal en assure la gracieuse promotion, alors le bide ne serait peut-être pas si gros que ça. La brochette est fournie. Là tout de suite en quelques secondes me viennent déjà des noms : Dr M. Cymes, Dr A. Karembeu, Dr G. Kierzek, Dr JD. Flaysakier, Dr P. Pelloux, Dr JF. Lemoine, Dr A. Ducardonnet, bref, ils sont en nombre aux antennes et au passage la féminisation de la médecine ne semble pas encore avoir atteint la médecine médiatique. Non je déconne, ne croyons pas au père Noël. Soyons lucides. On ne peut compter que sur le bouche à oreille, alors lisez et passez ou traduisez à votre voisin.



« When patients become customers, they lose the protection that proper medical professionalism should provide. »



À votre santé !