mardi 10 février 2015

DÉTERMINANTE SANTÉ ?

 

 
1946, lendemain de la seconde guerre mondiale, une définition de la santé sort des entrailles de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :
 
« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »
 
Une fois cela défini, tentons d’aller plus loin en dégageant de façon peut-être un peu simpliste les points essentiels pouvant influer sur cette santé. Ce que l’on appelle les déterminants de santé.

 

 
 

Nous allons illustrer de quelques réflexions et caricatures chaque déterminant, histoire de rendre le propos le plus compréhensible possible.

 
 
La biologie humaine :

 
Certains peuvent mettre Dieu, Allah, un autre, ou personne là au milieu, c’est au choix. Chacun peut s’approprier le sujet comme il l’entend. Du moment que ça n’embête personne… Mais grosso modo, avec un patrimoine génétique nickel-chrome, des organes fonctionnant de façon optimale (physiologie), et en vieillissant le plus tard possible, on devrait pouvoir s’en tirer.

 
 
Le système de soins :
 
 
Il peut être simplifié en le divisant en trois domaines :

 
-La prévention : éviter la survenue d’un problème de santé. Exemple : avec tel médicament, tel vaccin, je vais vous éviter tel problème !

 
-Le curatif : on ne vous a pas évité la survenue d’un problème de santé, alors on va vous soigner voire tenter de vous guérir !

 
-La réadaptation : on ne vous a pas guéri, mais on va tenter de vous réadapter avec votre problème de santé !

 
 
Les comportements :

 
-Les modes de consommation : Boire comme un trou, fumer comme un pompier, le tout en s’extasiant devant les Anges de la téléréalité du matin au soir peut entamer sérieusement votre capital santé.

 
-Les loisirs : Le base-jump peut s’avérer relativement plus dangereux que la pétanque ou le tricot.

 
-Les facteurs professionnels : par exemple, n’étant notamment pas exposé aux mêmes risques, un homme cadre de 35 ans peut espérer vivre en moyenne 6 ans de plus qu’un homme ouvrier.

 
L'environnement :
 
 
On peut aisément imaginer qu’un enfant en pleine forme avec un patrimoine génétique sans faille peut vivre dans un environnement physique, social et psychologique peu favorable comme ici :  

 
 
Ou encore là :


 
 
Les deux types d’environnement pouvant s’additionner…


Faisons désormais abstraction de ces deux dernières photos pour imaginer la santé dans un pays riche, en paix, doté d’un système de santé convenablement organisé. Voici grosso modo le niveau de contribution de chaque déterminant de santé dans la diminution de la mortalité.

 

Interpellant n’est-ce pas ?

Intéressons-nous désormais au budget santé consacré à chaque déterminant.

 
 
 

 
Encore plus interpellant non ?
 
Peut-être que ci-dessous, c’est plus explicite :




 
Pour ceux qui préfèrent la prose aux graphiques, on peut dire que 90 % des dépenses de santé seraient affectés au système de soins qui contribuerait pour 11% à la diminution de la mortalité pendant que 1,5 % de ces dépenses seraient affectés aux comportements (modes de consommations, facteurs professionnels, loisirs) qui eux contribueraient pour 43 % à la baisse de la mortalité.

Questionnant non ?
On a souvent envie de lier très étroitement la santé et la médecine. Logique. Mais on dirait que la médecine n’est finalement qu’un petit maillon de la chaîne contribuant à la bonne santé ou à l’amélioration de la santé.

Petit exemple avec une situation concrète pour illustrer le propos : regard historique sur la tuberculose :



 
Cette courbe est tirée du livre intitulé The role of Medicine de Thomas McKeown dont je vous invite à lire des extraits traduits sur le très bon blog d’un vieux jeune étudiant en médecine dans son billet  : A quoi sert la médecine ?

Sur cette courbe, on voit que :

-le germe de la tuberculose est identifié dans les années 1880

-des traitements antibiotiques (chimiothérapie) pour lutter contre la maladie apparaissent dans les années 1950 : système de soins curatifs

-la vaccination pour éviter la survenue de la maladie suit quelques années après : système de soins préventifs.

Mais on se rend surtout compte que bien avant cela, la mortalité avait déjà largement diminué. On peut donc imaginer que d’autres éléments tout autant déterminants ont contribué à cette baisse.

Il ne s’agit pas là de décrédibiliser la médecine, je suis médecin, et j’ai l’impression que la médecine est utile et nécessaire. Néanmoins, ne peut-on pas se poser quelques questions ?

La question de : l’illusion de la toute-puissance médicale ?

La question de : un problème de santé = un médicament ? (curatif)

La question de : éviter un problème de santé = un médicament ou un vaccin ? (préventif)

La question de santé et business ?

La question de l’influence de l’industrie pharmaceutique sur patients, médecins, et politiques ?

Rien n’est plus rassurant pour le patient, grisant pour le médecin, rentable pour Big Pharma que de se laisser bercer par l’illusion de cette toute-puissance.

Petit exemple caricatural, quoique :
 
Je suis médecin et je reçois l’information qu’avec le médicament M je vais permettre à mon patient P de diminuer de 50 % son risque d’avoir tel problème de santé. Rien de mieux que la prévention. Je reçois mon patient P, je lui annonce la bonne nouvelle : « Mr P, avec ce nouveau médicament totalement innovant M que je me propose de vous prescrire sur le champ, vous allez voir votre risque de choper tel problème de santé diminué de 50 % ! ». Mr P qui a toute confiance en moi, le docteur qui a fait plein d’études et qui sait tout, repart tout guilleret, persuadé qu’avec le médicament M qu’il va avaler tous les matins pendant X années, il a peu de risque d’être embêter par ce fameux problème de santé qu’il n’a pas et dont il n’avait jamais entendu parler jusqu’alors.
 
Bien. Mais si je prends un peu de temps et que je vais fouiller ce qui est écrit sur le médicament M, j’apprends que dans la population générale non traitée, 2 personnes sur 1000 présenteront ce problème de santé, alors que sur 1000 personnes traitées, une seule d'entre elles se retrouvera avec ce problème. On ne m’a donc pas menti et je n’ai pas menti à mon patient P, le risque est divisé par 2. Par contre, personne ne m’a dit, et je ne l'ai donc pas dit à mon patient, et personne n'a dit aux 998 personnes qui prendront le médicament M plutôt coûteux pour rien, que le risque d’effets plus qu’indésirables est relativement élevé… Je lui ai donc prescrit un médicament contre un problème de santé qui n’en est peut-être pas un tant que ça et qu’il avait peu de risque de rencontrer en lui faisant en revanche courir un risque non négligeable d’effets indésirables vraiment très indésirables voire tout à fait emmerdants… Et peut-être même qu’en prenant du temps avec mon patient P, j’aurais pu échanger sur son mode de vie et lui conseiller de modifier tel comportement qui influerait beaucoup plus et pour pas un rond sur la survenue éventuelle de ce fameux problème de santé… L’illusion de la toute-puissance médicale pour le plus grand bénéfice de l’industrie pharmaceutique ?


Continuons encore un peu sur l’organisation du système de santé.
Voilà les chiffres 2014 des dépenses de l'assurance maladie :
 
 
Donc en gros l’hôpital coûte cher.
 
Voilà maintenant ce qu’on appelle le carré de White :
On peut utiliser ces chiffres et ces données comme on le souhaite, s’enorgueillir ou se taper sur la gueule. Mais voilà ce que je peux modestement en dire.
 
Pour avoir été formé comme tout médecin surtout en CHU où l’on est confronté à des pathologies loin d’être représentatives de ce que l’on rencontre en médecine ambulatoire. Et pour y avoir remis les pieds quelques temps pour y exercer mon métier, je dois bien reconnaître qu’on peut y observer quelques abus et que des choses pourraient sûrement être améliorées, mais probablement ni plus ni moins qu’ailleurs.

En revanche, ce que je peux affirmer, c’est que si un jour je me retrouvais du côté des patients, je serais plus que très heureux d’avoir un médecin généraliste correctement formé pour exercer son métier afin qu’il m’informe, me prescrive investigations et/ou thérapies pertinentes en toute indépendance. Et que si par malheur il me trouvait une pathologie plutôt grave nécessitant d’autres investigations ainsi que des traitements coûteux, je serais bien désolé pour les finances de la société d’être ce petit carré rouge adressé au CHU. Mais quelle chance j’aurais de bénéficier de soins cohérents prodigués par des médecins hospitaliers au top dans leur domaine, en parfaite coordination avec mon médecin traitant avec qui ils discuteraient de l’intérêt ou non de tel ou tel traitement, en m'informant clairement que tel produit extrêmement mal toléré ne me fera gagner que quelques jours de vie au prix d'énormes sacrifices, et qu'ainsi, nous prendrons ensemble la décision de poursuivre ou non sur ce chemin,  bien éloigné de la toute-puissance ! Je crois que sans grande illusion, cela serait en partie déterminant pour ma santé…
 
 
Le schéma sur les déterminants de santé ainsi que les graphiques représentant la contribution des déterminants à la baisse de la mortalité et les dépenses affectées sont inspirés de "An Epidemiological Model for Health Policy Analysis " G.E.Alan DEVER, Social Indicators Research, 1976.

 
 

9 commentaires:

  1. L'illusion de la toute-puissance... c'est vrai. Etre persuadé que la prescription d'un traitement prévient à 100% / guérit à 100% un problème donné, de même que l'on est persuadé qu'écrire le bon mot-clé à la bonne question lors d'un cas clinique (faits à la chaîne les années avant le concours de l'internat) garantit aussi à 100% la survie du patient sur le papier et 100% des points donc on est trop fort comme médecin...

    Même pendant l'internat c'est un sentiment que j'ai eu: c'est prescrit, vous êtes sauvé monsieur! Se défaire de ce sentiment (vaniteux?) que l'on est tout puissant avec un Vidal sous le coude, je n'ai pu le faire qu'une fois sorti de l'hopital et travaillant comme remplaçant régulier dans un cabinet de MG, voyant des patients tout-bien-traités-comme-écrit-dans-les-livres qui... meurent quand même, font quand même des IDM, deviennent quand même déments...

    Réaliser sa relative impuissance (on sert quand même de temps en temps!) n'est pas facile et je me suis senti un peu vide par moments... puis on commence à alléger les ordonnances des patients âgés, surtout en ehpad, puis des autres... mais ça n'est pas facile, car toute notre formation est faite dans le sens de prescrire le bon médicaments et faire les bons examens, trouver absolument le diagnostic et le traiter; on nous parle peu (pas?) de déprescrire et encore moins de "ne-pas-faire" sauf dans certains services de gériatrie.

    La lecture des blogs aide aussi! merci à vous

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  2. J'ai lu le billet que tu indiques, il est vraiment top ;-)
    Blague à part, c'et bien de remettre tous ces éléments à plat parce que je trouve qu'on doit s'interroger là-dessus quand on est médecin. Je ne sais pas ce qui est regroupé dans "environnement" et tes exemples photo sont plus que parlants mais dans nos contrées on a la même chose à l'envers sous le nom de Mc Do ou Nestlé / Danone et als. Il faudrait mettre leurs budgets publicitaires dans les dépenses affectées à la non santé. Mais le vrai point dur pour nous médecins qui ne pouvons pas lutter contre les sus-cités c'est la question des comportements individuels à risque dont l'impact est si énorme. Là nous pouvons agir potentiellement plus qu'avec notre partie "médecine comme on l'a apprise au CHU". Sans imposer, sans fliquer, sans se mettre à la place des patients... Et là, quelques heures de formation à l'entretien motivationnel c'est un peu juste pour être efficace et pertinent.

    Amicalement

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  3. Excellent ; vraiment excellent .

    Les graphiques sont super explicites.

    Si je me permettais une critique , il y a au début de ton billet , 2 phrases qui m'ont fait tiqué:
    "on ne vous a pas évité la survenue d’un problème de santé"
    "on ne vous a pas guéri,"
    La formulation fait penser que c'est le médecin qui est responsable .

    Tu l'as peut être voulu ainsi.
    Mais je trouve que c'est maladroit car , si c'est le cas , l'humour n'est pas obligatoirement perçu et ne reste au fond de soi que : le médecin est responsable .
    Quelque soit le raisonnement ultérieur que tu développes .

    C'est l'histoire de la poule dans le spot africain pour une lessive où pendant tout le spot les spectateurs s'interrogent sur le devenir de la poule qui a traversé le champ de l'image dans les premières secondes du film et sont alors imperméables au message du spot.

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  4. J'aime bien ce billet, en particulier la conclusion. Il y a quelque chose avec cette "toute puissance" à l'oeuvre et dont nous ne sommes pas vraiment conscients

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  5. Je suis curieux de savoir les sources des données ? comment peux dire que X pourcent des facteurs de guérisons viennent de la "biologie humaine" ?

    Sinon quand on vois des graphiques comme ici : http://graphics.wsj.com/infectious-diseases-and-vaccines/

    On se dit que la médecine n'est quand même pas inefficace ...

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    1. Vous avez raison, j'ai ajouté les sources des données. Je ne pense pas avoir écrit que la médecine est inefficace, par contre j'ai écrit qu'il ne s'agit pas ici de décrédibiliser la médecine que je pense utile et nécessaire. Il peut également être utile de relativiser, prendre un peu de recul et se questionner non ?

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  6. Excellent billet pour lequel on pourrait apporter quelques nuances.
    Je reviendrai un jour sur le carré de White qui est une imposture idéologique puisqu'il prend pour acquis la définition de l'OMS.
    Je vois que les idées avancent dans le petit milieu des blogs mais, malheureusement pas assez dans le grand public médical et/ou "grand public".
    Bonne journée.

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  7. Je ne suis pas médecin, mais j'apprécie votre blog et les remises en questions que l'on peut y trouver.
    Personnellement, je n'ai pas encore trouvé de médecin qui me convienne vraiment, car j'ai une profession qui prédispose les rares médecins que j'ai vu à tout aborder sur un terrain psy, et très sincèrement, c'est désagréable, donc je m'en tiens à des réponses techniques pour avoir des actes techniques! Sinon c'est une Toute-Puissance face à moi, pas un miroir, un truc défensif et piquant qui se voudrait empathique mais sincèrement, c'est avant tout la Toute-Puissance entre 2 métiers qui empêche la rencontre entre un patient et son médecin. Ca, ça ne dépend pas des dépenses budgétaires... Tous les médecins ne sont pas ainsi, mais dans les déserts médicaux, c'est ennuyeux.
    Revenons au sujet principal qui m'amène à écrire:
    Les restrictions budgétaires sont dans tous les domaines, CH, médico-social, etc, et de façon illogique en général. Mais ce que je voudrais dire c'est que la Toute-Puissance, du côté des professionnels "qui savent" donc, pourrait être utile si elle était utilisée avec les patients et en résistance à ces systèmes de management qui tirent le prix et la qualité des prestations vers le bas. Les médecins ont un code de déontologie reconnu légalement, à la différence d'autres professions qui triment dans ce sens (chacun son combat). Cela ne semble pas protéger le cadre de ces professionnels alors qu'il est clairement présenté l'importance des autres facteurs sur la santé. Enfin bref, je m'égare un peu là!
    Quand on regarde les dépense en CH, je trouverai intéressant aussi de présenter ce qui est attribuer à la recherche concernant les maladies mentales, tout du moins en France. Si on pouvait regarder l'importance des dépenses financières d'autres pays qui mettent le paquet sur un système préventif par l'accompagnement au sens "humaniste" et pas uniquement "biologique" en priorité, chacun se sentirait déjà plus à sa place avec des demandes moins complexes parfois.
    Enfin, ce n'est qu'une pensée qui ne sera peut-être entendue dans son ensemble, mais je l'associe à ce bon billet puisque je pense qu'il faut même aller plus loin. Rappeler la notion de santé en début d'article est une chose importante qui semble souvent négligée lorsque l'on observe ces tableaux.

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  8. Billet intéressant, relevé par Doc du 16.
    Le déterminant essentiel de la mortalité est le comportement.
    Qu'est ce qui est le déterminant essentiel du comportement et comment agir dessus ? Ce n'est probablement pas la mortalité.
    Les patients vont voir un médecin parce qu'ils ont un problème de santé pas pour changer de comportement.
    Ces deux faits : la mortalité n'est pas le déterminant du comportement, et la motivation des patients chez le médecin font que la médecine n'est pas forcément adaptée.

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