samedi 25 avril 2015

LA COQUILLE ?


 


J’ai récemment lu un article relevant le paradoxe entre le discours des autorités de santé encourageant la vaccination alors que notre pays rencontre une pénurie durable de vaccins.
 
L’auteur prolifique de cet article intitulé :
 
Les autorités de santé : «Faites-vous vacciner !». «Plus de vaccins !» disent les pharmaciens
 
est médecin, journaliste, et fut en charge de la rubrique médecine du célèbre quotidien Le Monde pendant une trentaine d’années.
 
L’article consultable ici fut publié quelques jours auparavant sur le célèbre et très visité site internet Slate.fr .
 
J’imagine que ces deux publications ont été lues par des milliers de personnes.
 
Une partie que l’on peut retrouver dans les deux articles m’a chagriné car elle me semble prêter à confusion.

 
La voici :
 
 
Sur Slate.fr :

 
 
 
Et sur le blog de l'auteur : 
 
 
 
 

En lisant cette phrase, je comprends, et j’imagine que la majorité des personnes comprend que la vaccination contre la varicelle fait partie des recommandations vaccinales en population générale alors qu’en 2015 en France elle n'en fait pas partie et cela depuis plusieurs années.

 
Sachant que certains n’aiment pas spécialement être « titillés » par des petits merdeux de mon genre, et qu’une coquille peut facilement s’infiltrer dans un écrit, je me suis permis de suggérer précautionneusement à l’auteur de l’article en question que le vaccin contre la varicelle ne fait pas partie des recommandations.

 
A ma grande surprise, l’auteur a répondu, persisté et signé. Cette vaccination est selon lui recommandée, sa référence officielle étant un site non pas médical mais administratif dont la dernière mise à jour date d’avril 2014 et dans lequel peut bêtement s’être glissée une petite coquille. Pourquoi pas ? Même sur un site officiel on peut trouver des coquilles non ? Alors ? C’est l’œuf qui fait la poule ou l’inverse ? L’erreur n’est-elle pas humaine ? La corriger est-il surhumain ?

 
Ce qui est dommage, c’est que lorsqu’une coquille se glisse quelque part, elle peut vite faire des petites et semer encore plus de confusion.

 
Voici ce que je lis dans mon quotidien régional du 24 avril 2015 :

 
 
 
 
 

Il y a dans cet article plusieurs coquilles comme par exemple l’âge des premiers vaccins. On vaccine à 2 ET 4 mois et non pas à 2 OU 4 mois.
 
 
On retrouve bien sûr la coquille du site de l’administration française relayée sur slate.fr et ainsi de suite, lisez bien :

 
 

 
 
Je suis un peu médecin, pas du tout journaliste, je n’écris pas dans un célèbre journal, ni sur un site renommé, je n’ai pas de relecteur, je fais plein d’erreurs, mais mes rares lecteurs savent déjà ou sauront désormais que malgré ce qu’on peut lire ici ou là, la vaccination contre la varicelle ne fait pas partie des recommandations en population générale.
 
Voici le calendrier 2015 des vaccinations obligatoires et recommandées en population générale : (pas une trace de la varicelle, pas une vésicule, encore moins le moindre millimètre de croûte de varicelle).





Voici précisément qui peut être concerné par cette vaccination particulière :





 
 
Toutes ces recommandations particulières sont ici.

Pourquoi cette vaccination n'est pas à ce jour recommandée en population générale en France ?

Pour faire court et simple, la varicelle est une infection virale causée par le Virus Varicelle Zona (VZV) généralement bénigne, survenant majoritairement durant la petite enfance. Elle peut parfois se compliquer et s'aggraver notamment lorsqu'elle survient à un âge plus tardif. On sait que recommander la vaccination en population générale ne permettrait pas d' atteindre une couverture vaccinale totale. On considère à ce jour que cette vaccination risquerait alors de faire reculer l'âge de survenue de la maladie, là où elle est possiblement plus grave (balance bénéfices/risques défavorable). Cela pourra peut-être changer, mais à ce jour en France c'est ainsi. Rappelons au passage que la varicelle ne fait plus partie des maladies à éviction obligatoire des collectivités (crèches, écoles,...) depuis plusieurs années (2007). 
 
Il y a suffisamment de suspicion et de polémiques dans le domaine de la vaccination, il serait bon que journalistes et médecins (encore plus quand on est les deux mon capitaine) n’ajoutent pas de confusion.
 
Moralité : jeunes carabins, petits externes, timides internes, vieux médecins isolés en fond de cambrousse, et tout citoyen, gardez toujours un petit œil critique sur ce qu’on vous raconte ou ce que vous lisez, et faisez-vous confiance !
 
PS : au cas où une petite coquille se soit malencontreusement glissée dans ce billet, merci de me le faire savoir, je corrigerai… peut-être… sauf si c’est pour la conjugaison du verbe faire. Je sais qu’on dit faites et non pas faisez, non mais alors, je sais un peu causer la France quand même. Donc re-moralité : tout lire calmement avant de trop s’exciter, ça peut éviter d’attraper des boutons !




samedi 11 avril 2015

LES EXPERTS épisode 3 : AYEZ CONFIANCE

 

Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance…
 
Il y a depuis quelque temps une pénurie de vaccins, de certains vaccins, pas tous.
 
Il est par exemple devenu quasiment impossible en France et ailleurs pour le moment et apparemment pour longtemps de faire vacciner son enfant avec le vaccin pentavalent Diphtérie-Tétanos-Polio-Coqueluche-Haemophilus.

 
Car voyez-vous, de grands fabricants comme GSK ou Sanofi seraient dépassés par la demande mondiale d’autant que la production d’un vaccin est complexe et longue, environ un an et demi. Ce sont eux qui le disent. Soit.

 
Sauf que ce qui est compliqué et long pour le vaccin pentavalent ne semble pas l’être pour le vaccin hexavalent contenant le vaccin contre l’hépatite B en plus des cinq autres, connu sous le nom d’Infanrix Hexa, et 1,5 fois plus coûteux donc 1,5 fois plus rentable pour le fabricant.

 
Rappelons au passage, juste comme ça de façon tout à fait innocente, qu’il ne semble pas avoir été compliqué et long de produire et fournir un vaccin à forte demande mondiale lors de l’épisode de la grippe H1N1. Atchoum ! Oups, excusez-moi, juste un petit éternuement, rien de bien méchant. Roselyne revient ! Euh non en fait reste où tu es et demande à Marisol de te rejoindre je crois que ça ferait du bien à tout le monde…

 
Heureusement nous avons des experts, et un ministère, ayez confiance…

 
Face à la tension d’approvisionnement de ces vaccins, de probables experts ont dû conseiller la ministre de la santé sur la conduite à tenir à donner à patients et médecins.

 
Car voyez-vous, la loi française impose la vaccination des enfants contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Cette obligation vaccinale a d’ailleurs tout récemment été jugée conforme à la constitution républicaine par le conseil constitutionnel.

 
Voilà donc ce qui est diffusé sur le site du ministère de Marisol Touraine afin de respecter l’obligation vaccinale donc la loi malgré la pénurie :
 
 
 
 
Le 1er point est le suivant : la vaccination du nourrisson telle que prévue au calendrier des vaccinations est maintenue avec l’utilisation du vaccin hexavalent (infanrix Hexa®).

 
On peut se dire que la ministre est gentille, elle nous dit quoi faire, youpi chouette !

 
On peut être au contraire un peu mesquin et se dire que la ministre cautionne finalement une stratégie des laboratoires pour se faire un peu plus de fric en prenant par la même occasion médecins et parents en otages puisque du fait d’être le seul disponible, le vaccin recommandé mais non obligatoire hexavalent s’impose.

 
On pourrait en fait dire beaucoup de choses sur ces préconisations ministérielles.

 
Je me contenterai d’un point pouvant paraître anodin, celui-ci :


 

Cette information officielle, simple, claire nette et précise, soumise par des experts, validée par une ministre est fausse. S’il est vrai que certaines (pas toutes) PMI fournissent les vaccins lors des consultations, elles ne possèdent pas de filières de production spécifique, leurs maigres stocks s’écoulent ou sont déjà écoulés. Pour celles qui ne fournissent pas les vaccins, elles n’ont aucun stock, et prescrivent les vaccins que les patients vont chercher à la pharmacie. C’est assez simple à comprendre. Il est relativement impressionnant que sur un point aussi simple le ministère divulgue une information fausse. Qu’en est-il des points légèrement plus complexes ?...

 
Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance…

 
Toujours au sujet de vaccinations, des experts avaient donné leur avis sur les deux vaccins oraux contre la gastro entérite à rotavirus. C’était mi-février 2014.

 
J’avais lu cet avis qui recommandait cette vaccination. Probablement par manque de maturité et d’humilité, je n’avais pas tellement eu confiance. Alors j’avais publié mon avis, à moi, le mien, tout mimi. Je l’avais intitulé justement LES EXPERTS afin de partager mes doutes et questionnements.

 
C’était fin février 2014 ici : LES EXPERTS épisode 1

 
Comme dans le domaine vaccinal, certains rappels sont importants, au printemps 2014 j’avais fait une sorte de petite piqûre de rappel : LES EXPERTS épisode 2.
 
 
Un an après, en mars 2015, voici ce que les professionnels de santé reçoivent sur le sujet de ces deux vaccins de la part de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé :
 

 
 
 
La lettre dans sa totalité et de meilleure qualité est consultable sur le site suivant : ANSM.
 
Ce genre de courrier ne me semble finalement pas tellement mettre en confiance.

 
Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance, imaginez le bordel sans eux !

 
Nous avons indéniablement besoin d’experts, fiables, et non corrompus.
 
 
Nous avons peut-être aussi un peu beaucoup passionnément à la folie besoin de médecins non experts. Le médecin du futur en général, généraliste en particulier, doit sans doute être considéré et formé comme un filtre à prescriptions plus que comme un mitrailleur prescripteur à la botte des experts eux-mêmes à la botte de … vous m’avez sans doute compris.
 
 
PS : dans le domaine de la vaccination je suis un NINI : ni anti-vaccin, ni pro-vaccin à tout-va. J’essaie d’avoir un certain esprit critique avec mes maigres outils et mes quelques connaissances de base pour tenter de conserver une position raisonnable non pas pour moi mais pour les patients, rien de plus. Et c’est pas facile…
 

vendredi 3 avril 2015

L'HOMME QUI TOMBE À PIC

 
C’est l’histoire d’un bambino âgé de moins d’un an ayant présenté durant l’automne une toux fébrile avec rhinorrhée et gêne respiratoire. Le diagnostic de bronchiolite a été établi par un médecin généraliste A, médecin traitant de la famille. Il s’agissait du premier épisode, bien toléré. Le médecin A a conseillé des lavages de nez, prescrit du paracétamol et de la kiné.

 
 
En début d’hiver, Bambino a présenté une nouvelle fois une symptomatologie similaire. Le médecin A a été consulté. Le même diagnostic a été établi, bronchiolite, deuxième épisode. La même prise en charge en a découlé.

 
Et apparemment rebelote. Sans que j’en connaisse le délai par rapport au second épisode, Bambino a été vu pour le même motif mais cette fois-ci par un autre médecin généraliste, le médecin B.

 
Le médecin généraliste A n’était peut-être pas disponible. Ou pire, c’était sa demi-journée off dont il profitait à donf avant de l’utiliser dans les années à venir pour vérifier le bon versement de ses tiers-payants, ce nanti fainéant déserteur de campagne et de banlieue pas assez compétent pour être spécialiste bien qu’on le veuille partout, tout le temps et tout de suite et qu’à cause de lui les urgences comme le trou de la sécu explosent. Vermine ! Supprimez-les et tout ira mieux ! (Merci de ne pas lire ces lignes au premier degré).

 
Les parents ont peut-être souhaité prendre un autre avis. Voir son enfant tousser et respirer bruyamment, c’est angoissant, ça se comprend.

 
Face à l’impossibilité de faire garder leur enfant malade, à la pression du travail, et/ou des professionnels de la crèche accueillant Bambino, ou encore sur les conseils avisés de la voisine, d’un collègue, de la belle-mère, etc… ils ont peut-être trouvé que la prise en charge de leur médecin traitant A était un peu light, surtout que ça revient, ou que ça dure ? Question : ça revient ou ça dure ? C’est important car c’est peut-être le second épisode de bronchiolite qui dure un peu plus que prévu.

 
Mais c’est peut-être bel et bien un nouvel épisode de bronchiolite, donc le troisième.

 
Le médecin généraliste B a considéré qu’il s’agissait d’un troisième épisode de bronchiolite. Il a donc évoqué un asthme du nourrisson, prescrit un traitement dans ce sens, une radio pulmonaire, puis orienté chez un pneumo pédiatre.

 
Il ne s’agit surtout pas ici de critiquer l’attitude des parents de Bambino, ni de remettre en cause ce que médecins A et B ont fait ou n’ont pas fait. Ne pas faire étant à mes yeux parfois aussi important que faire.

 
Je ne suis ni le médecin A ni le médecin B, je ne les connais pas.

 
Je souhaite simplement évoquer ce phénomène de «L’homme qui tombe à pic» en médecine. (C’est moi qui nomme ça ainsi, en vrai on ne dit pas ça hein, c’est comme la puberté des médecins évoquée ici, y a sûrement des grands spécialistes qui appellent ça autrement ou qui en réfutent l’existence, tout cela n’est que ma petite tambouille.)

 
Donc Bambino présente peut-être un asthme du nourrisson. Dans l’esprit et le discours de ses parents, c’est le médecin B qui en a fait le diagnostic. C’est le médecin B qui a prescrit un vrai traitement, et pas simplement du paracétamol et des lavages de nez. C’est le médecin B qui a prescrit une radio, demandé un avis spécialisé. Il n’y a donc pas photo, le médecin B est vraiment un bon médecin, bien meilleur que le médecin traitant A, tombé en un rien de temps dans les bas-fonds de la nullitude. Pourtant, le médecin A, s’il avait été consulté, aurait peut-être agi sensiblement de la même façon que le médecin B. Mais ce jour-là, pour X raisons, le médecin A n’était pas «l’homme qui tombe à pic».

 
J’ai pris l’exemple de la bronchiolite, mais on peut observer le phénomène avec d’autres pathologies dans d’autres spécialités. Dans un monde du «tout-tout-de-suite-et-on-zappe-ou-on-jette», la médecine n’échappe pas à cette tendance. D’autant qu’on cultive cette idée de toute-puissance médicale où une consultation = un diagnostic = un traitement +/- des investigations et l’affaire est réglée.
 
 
Il faut parfois, voire fréquemment, collecter un faisceau d’arguments, de symptômes, observer l’évolution naturelle de la pathologie pour réussir à en faire le diagnostic. Tout du moins tendre vers un diagnostic. Cela peut prendre plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois et même plusieurs années en fonction des pathologies. Je ne pense pas que les neurologues et les internistes me contrediront sur ce point.

 
Confronter la temporalité de la médecine à l’impatience compréhensible du patient n’est pas chose aisée, sans doute encore moins aujourd’hui qu’hier. Imaginons ce qu’il en sera demain…

 
Dans notre histoire de bronchiolite, les médecins A et B sont tous deux généralistes. Mais le phénomène de «l’homme qui tombe à pic» peut s’observer avec un urgentiste. Imaginons que les parents plutôt que d’aller consulter un autre généraliste soient allés aux urgences. Le médecin urgentiste devient le médecin B : «Ils sont trop forts ces urgentistes ! On aurait bien dû y aller dès le début, on n’aurait pas perdu tout ce temps !»…

 
Le médecin A peut-être généraliste et B spécialiste. A et B peuvent tous deux être spécialistes, et ça marche dans tous les sens. A généraliste peut avoir suffisamment débroussaillé le terrain pour que ça devienne un jeu d’enfant pour B qui en récoltera les fruits à jamais.

 
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin B, de l’homme qui tombe à pic. C’est génial ! Grisant ! On se sent pousser des ailes, on gonfle les pectoraux. On peut avoir envie d’entamer la démarche de séducteur d’Aldo Maccione en plein milieu de la consultation. Parfois on demanderait même à Dieu de nous lécher les orteils ! Je plaisante bien évidemment. Mais ce moment précis où l’on revêt ce costume de médecin providentiel est un instant particulier où l’on pourrait facilement prendre le pouvoir sur le patient tel un gourou. Un instant fatal où l’on peut pourrir à jamais son confrère A pour asseoir son aura et sa réputation par-delà les duchés alentours. De l’extérieur, on peut penser que j’écris n’importe quoi, car les médecins se respectent, la preuve, on retrouve du « Mon cher confrère », « Bien confraternellement », « Avec mes sentiments les plus confraternels » à ne plus savoir qu’en faire dans toutes leurs correspondances. De l’intérieur, c’est bel et bien parfois un vrai panier de crabes aux pinces acérées et ça bave pas mal. Heureusement, on peut avoir l’honnêteté de ne pas user de son pouvoir sur le patient, de lui expliquer la situation simplement en glissant que le médecin A aurait pu procéder exactement de la même façon s’il avait été consulté à cet instant précis.

 
Car le médecin A dans cette histoire, ne l’oublions surtout pas. Il a exercé son métier correctement, n’a commis aucune erreur, n’est pas passé à côté d’un diagnostic, n’a tué personne. Et pourtant la suspicion rôde, le jugement tombe.
 
 
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin A. Parfois on ne le sait pas. Mais quand on le sait, ça peut faire mal. Deux consultations peuvent se succéder et faire passer le médecin de B à A, de Dieu vivant à une sous-merde ambulante en quelques minutes. L’Aldo Maccione dandinant du cul les pectoraux gonflés à bloc devient en un éclair une loque effondrée à ramasser à la petite cuillère sous son bureau. C’est sans doute une des difficultés du métier de médecin. Étant en première ligne, le généraliste est peut-être plus exposé que les autres médecins à se retrouver dans la position du médecin A, je souligne peut-être car je n’en sais rien. Certains médecins ne le supportent pas. On peut imaginer que ce phénomène répété participe au burn-out voire mène parfois au suicide (taux trois plus élevé chez les médecins que dans la population générale).

 
C’est pourquoi, passé le moment grisant lorsqu’on se retrouve par chance plus que par compétence dans le costume de «l’homme qui tombe à pic», ayons une pensée pour le médecin A, et tournons cinquante mille fois notre langue dans notre bouche avant de parler…

 
Bien confraternellement ;-)