ON NE SAUVERA PAS LE MONDE MAIS ?

Crépuscule 2016 - Veilles de Noël.

Dix jours - Pas de mot.

Ne pas réagir à chaud - Respecter l’insoutenable douleur.

On ne sauvera pas le monde mais ?

Ça on savait.

On savait depuis au moins une dizaine d’années que l’administration orale de vitamine D chez le nourrisson sous la forme d’Uvestérol en pipette pouvait provoquer des malaises.

Qui savait ?

Le laboratoire Crinex père de l’Uvestérol savait puisqu’il a tenté de revoir sa copie pour améliorer le dispositif d’administration.

L’Agence française du médicament savait puisqu’elle a demandé au laboratoire de revoir sa copie.

Au ministère de la santé sous la droite comme sous la gauche, j’ai du mal à croire que personne ne savait.

Les médecins ?

Il y a différentes façons d’exercer la médecine. D’un côté la médecine cow-boy galvanisée par ses indéboulonnables certitudes. De l’autre la médecine paralysée par le doute permanent, sidérant. Ces deux médecines sont dangereuses. Fort heureusement, des médecins lisent, se forment et s’informent pour tuer en partie leurs doutes tout en étant conscients qu’ils ne deviendront jamais des cow-boys.

La médecine ne sauvera jamais le monde mais il suffisait de lire pour savoir ça :

Revue Prescrire, 2014.

Simple redite d’articles plus anciens.

Extraits :

Dans ma réalité, la chose était entendue. On ne prescrivait quasiment plus d’Uvestérol et les quelques fois où j’en voyais passer je proposais aux parents de le substituer par une autre vitamine D en leur expliquant la raison.

Dans la réalité, des nourrissons sortaient encore tout récemment de certaines et trop nombreuses maternités sous Uvestérol.

Notre réalité, la réalité, il y a toujours un écart.

Tout récemment, une jeune mère me téléphone affolée car elle administre de l’Uvestérol à son bébé. Elle vient de voir l’affaire à la télé. Je la rassure, l’invite à remplacer sa vitamine D. Elle m’informe qu’elle est sortie de la maternité avec cette prescription sans aucune explication. Je lui demande si le médecin qui suit son enfant ne lui a pas proposé une autre forme de vitamine.

Réflexion personnelle qui jaillit quelque part dans mon cerveau pendant la conversation téléphonique : « Ces médecins qui ne lisent pas et ne s’informent pas, vraiment quelles plaies ! »

Sauf que le seul médecin consulté depuis la sortie de maternité de cet enfant, c’est moi…

Réflexion qui jaillit quelque part dans votre cerveau pendant la lecture de ce billet : « Quel loser ce toubib, il ne s’est pas préoccupé de savoir quelle vitamine D reçoit son petit patient et est incapable de se rappeler de cette consultation quand la mère l’appelle ! »

Réalité de la médecine :

-aucune prescription de médicament ou d’examen d’investigation n’est anodine

-il faut vérifier ce que l’on fait

-il faut vérifier ce que les autres font

-il n’est pas toujours aisé de se remémorer en quelques secondes au téléphone un patient vu une seule fois en consultation

Dans ma réalité, on ne prescrivait quasiment plus d’Uvestérol. J’ai certainement posé de nombreuses questions pendant la consultation, mais pas celle-là. Ce jour-là, c’est passé à l’as. Je lis, je m’informe, je savais. Malgré tout j’aurais pu être le médecin d’un nourrisson mort après l’administration d’une dose de vitamine D, prescription du domaine de la prévention...

On ne sauvera pas le monde mais ?

Ça on savait.

Petit risque / gros risque. Petit rhume / gros rhume. Responsabiliser les patients. Responsabiliser les médecins.

Alors mesdames et messieurs les ministres, ex-ministres, candidats et futurs candidats aux responsabilités suprêmes, que fait-on ? Quelles leçons tirons-nous ? Quel programme annoncez-vous ?

Une simple prescription préventive de vitamine D : Aucun risque ? Petit risque ou très gros risque ? Responsabilité du patient, du médecin ? Qui d’autre encore ? D’autres candidats pour accéder aux responsabilités ? Suivez mon regard…

2017, bonne année, bonne santé, la médecine fait et fera encore d’indéniables prouesses. Des médicaments sauveront des vies. Tant mieux. L’espoir.

2017, le contexte est tendu, crispant, incertain, d’autres priorités, état d’urgence, urgence absolue.

Je répète : Le médicament sauve et améliore des vies.

Mais le médicament en cueille également. Combien ? Pourquoi ? Comment l’éviter ?

À quand un plan Vigipirate pour lutter contre ces morts-là ? Cette réalité-là ?

Crépuscule 2016 - Veilles de Noël.

Dix jours - Nourrisson de dix jours - Pas de mot pour décrire l’insoutenable.

On ne sauvera pas le monde mais ?

Ça on savait*.

*Lire à ce sujet le billet coup de gueule d'un confrère triste sur son blog HIPPOCRATE ET PINDARE SONT DANS UN BATEAU

FAIRE, DÉFAIRE, LE SAVOIR-NE PAS FAIRE ?

 

Il s’agit de la première consultation que je réalise en compagnie de l’interne nouvellement arrivée, débutant son troisième semestre de spécialité en médecine générale. Nous n’imaginons pas encore les nombreuses pistes de réflexions qui s’en suivront.

 

Visite du quatrième mois d’un nourrisson sans antécédent, en parfaite santé. Fastoche.

 

Il est prévu de lui faire sa deuxième série de vaccins recommandés par le calendrier vaccinal. Premier enfant du couple. Maman relativement anxieuse notant ses questions sur un papier pour ne rien oublier.

 

Cette maman signale que ce matin au réveil son enfant a présenté une fièvre modérée, avec rhinorrhée, ainsi qu’une selle liquide. De quoi aborder avec cette maman autant qu’avec l’interne la prise en charge de la fièvre, les signes de mauvaise tolérance, la prise en charge d’une éventuelle diarrhée, les signes de mauvaise tolérance. De quoi se poser des questions, comme vacciner ou reporter les vaccins ?

 

La maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!...

 

Je me demande pourquoi cette maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!... Vraiment les mamans hein ?... Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.

 

La maman m’apprend que son bambin a déjà présenté une fièvre autour de l’âge de un mois et demi, apparemment modérée et bien tolérée. Elle avait alors emmené son enfant chez un médecin nommé exclusivement pour ce billet le Docteur A. Bashung. Plutôt un bon réflexe de la part de cette maman d’aller consulter pour une fièvre chez un enfant de cet âge.

 

Un traitement antibiotique par Josacyne a alors été prescrit, « à donner en cas de persistance de la fièvre ». Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement ce médecin, le Dr Bashung, ni ce qu’il a vu. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris, et elle peut difficilement avoir inventé l’ordonnance d’antibiotique. De la Josacyne ?!... Il faut oser ! Osez osez Josacyne, plus rien ne s’oppose à la nuit, rien ne se justifie… Sacré Bashung !

 

Voilà de quoi discuter avec l’interne qui à ma grande satisfaction n’est pas restée de marbre face à cette situation. La fièvre chez un nourrisson de moins de trois mois, la prescription d’un antibiotique au cas où, à l’aveugle, laisser seule la mère juger de l’intérêt de donner ce traitement, le risque de décapiter une infection, la médecine cow-boy, la médecine du faire et prescrire à tout prix, etc… Tout cela n’a évidemment pas été dit comme ça devant la maman, et il y a eu une discussion off. Ce qui équivaut à se cacher derrière cette sacro-sainte déontologie en protégeant une médecine qu'on refuserait pour soi et les siens tout en s'évitant quelques tracasseries ordinales...

 

Avec l’interne, nous décidons qu’il n’y a aucune urgence à vacciner ce bambin aujourd’hui, cela peut attendre quelques jours.

 

La maman est d’accord et semble même rassurée. Elle en profite pour me demander si l’on pourra vacciner son enfant contre la gastro-entérite ?!...

 

Je me demande pourquoi la maman me demande si l’on pourra vacciner son enfant contre la gastro-entérite ?!... Un vaccin ne faisant pas encore partie des recommandations et dont j’avais consacré un billet : LES EXPERTS. Vraiment les mamans hein ?... Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.

 

La maman qui vient de reprendre le boulot m’apprend qu’elle a récemment rencontré le médecin du travail. Je n’ai absolument rien contre les médecins du travail. C’est d’ailleurs une espèce en voie de disparition qu’il serait à mon humble avis judicieux de préserver et réintroduire rapidement avant qu’il ne soit trop tard. Mais ce médecin du travail en particulier aurait fortement conseillé à cette maman de faire vacciner son enfant contre la gastro-entérite, car durant sa vie de bambin, il chopera automatiquement la gastro-entérite (donc le vaccin évitera avec certitude que maman prenne des jours pour enfant malade, je barre car ça c’est moi qui invente). Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement ce médecin du travail. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris : « il faut absolument vacciner mon enfant contre la gastro ».

 

Voilà de quoi discuter avec la maman et l’interne qui manifestement ne sait pas trop quoi dire sur ce vaccin. Si cette maman décide de faire vacciner son enfant, aucun souci. A condition qu’elle sache auparavant qu’il s’agit d’un vaccin contre le rotavirus et non contre toutes les gastro (on aime faire ce genre de raccourcis comme vaccin anti-HPV = vaccin contre le cancer du col de l’utérus ou encore vaccin contre la grippe = vaccin contre toutes les viroses hivernales… Serait-ce pour occulter tout débat quant à l’efficacité et la pertinence de ces vaccins ?). A condition qu’elle sache également qu’à l’heure où nous réalisons cette consultation, ce vaccin ne fait pas partie des recommandations, qu’il n’est donc pas remboursé et relativement coûteux. Et qu’elle sache surtout qu’il existe un risque d’invagination intestinale aiguë post-vaccinal, ce n’est pas moi qui l’invente, c’est écrit noir sur blanc dans le rapport des experts du Haut Conseil de la Santé Publique :

 

« Le Haut Conseil de la santé publique recommande que l’information sur le risque d’invagination intestinale aiguë soit systématiquement délivrée par les professionnels de santé aux parents des enfants vaccinés. »

 

Je n’ai absolument rien contre les pharmaciens, je sais que certains pourront s’offusquer de la question qui va suivre mais tant pis je pose ma question : quid de ce genre de demande lorsque les vaccinations se réaliseront dans les officines ?

 

Après toutes ces discussions, un certain temps s’est écoulé, on n’a quasiment rien fait, on pourrait même dire qu’on a passé du temps à défaire…

 

Alors il est temps de passer à l’examen clinique de ce bébé de quatre mois.

 

L’enfant présente une plagiocéphalie.

 

La maman m’apprend qu’elle couche son enfant sur le côté ?!...

 

Je ne me demande pas pourquoi la maman couche son enfant sur le côté ?!... Mais même en présence d’une plagiocéphalie, la position recommandée pour prévenir la mort subite du nourrisson reste il me semble le couchage sur le dos. Vraiment les mamans hein ? Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.

 

Elle tente de me rassurer en me disant qu’elle utilise un cale-bébé. Allez, un cale-bébé, encore une piste de discussion. Vraiment les mamans et les fabricants de matériel de puériculture hein ?

 

La maman m’apprend que pour la plagiocéphalie de son fils, elle est allée voir un ostéopathe. Je n’ai absolument rien contre les ostéopathes, mais celui-ci aurait conseillé le couchage latéral, et le cale-bébé. Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement l’ostéopathe. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris.

 

Elle voit que je tique. Je regarde la jeune interne, sage comme une image, dont l’insolente jeunesse me crache un bon coup de vieux à la gueule. La vie quoi. Désolé, mais même en pleine consultation, j’ai des artéfacts de ma vie personnelle qui viennent promptement piqueter la grisaille de mon cortex cérébral. Quel mauvais professionnel je suis ! Le pire est à venir lorsque cette seconde de réflexion intime s’éteint et que je me reconnecte à la consultation en cours. Je ne sais pas si c’est bien, si c’est correct, mais voilà, je me suis lancé pour dire que je comprenais que l’aspect esthétique de cette plagiocéphalie puisse déranger cette maman. Mais qu’à ma connaissance, aucun bébé n’était mort de plagiocéphalie, en revanche, les positions et conditions de couchage, c’est une autre histoire.

 

On part dans des explications, des conseils, ça prend du temps. Une fois de plus, je me vois défaire ce qu’un autre professionnel du soin a (aurait) fait.

 

Une seule et unique consultation, la première avec la nouvelle interne, de nombreuses pistes de discussions et de réflexions. Un véritable feu d’artifice, le baptême du feu. La consultation a duré un certain temps. J’ai le luxe (pour l’instant) de pouvoir faire des consultations longues.

 

Pour «faire», un quart d’heure suffit amplement, même cinq minutes. Pour «défaire», il faut plus de temps. Défaire, déprescrire, réévaluer. Normalement dans bien d’autres domaines, c’est l’inverse, on détruit plus vite qu’on ne construit. Un truc clocherait-il ? Ou alors est-ce moi qui n’ai rien compris ? Ai-je loupé un épisode ? Suis-je si con que ça ? Ai-je vraiment le niveau pour accueillir des internes ? Ai-je eu le bon discours face à cette maman angoissée, le tact et la mesure ? Ne l’ai-je pas plus angoissée encore ?

 

Quelques jours après, je l’attends avec son bambin pour faire les vaccins.

 

A l’heure du rendez-vous : personne, lapin.

 

Aussitôt je me dis que mon discours n’a pas été le bon et qu’elle a fui. Puis je repense à la fièvre débutante, l’enfant a peut-être été hospitalisé.

 

Alors je frissonne à l’idée d’une consultation du quatrième mois qui n’a jamais eu lieu quelques années plus tôt, relatée ici derrière ces mots.

 

Je cherche le numéro de téléphone sur le dossier médical. Je saisis mon combiné. La maman me répond : « Oui bonjour docteur, j’arrive, je me gare. Quoi ? 10 h 00 ? Mais non la secrétaire m’avait donné un rendez-vous à 11 h 00. »

 

Ouf.

 

La fièvre n’a duré que deux jours, modérée, bien tolérée. La maman s’est renseignée sur le vaccin contre la gastro-entérite et a décidé de ne pas le faire. Elle couche désormais son bébé sur le dos.

 

On a quasiment rien fait, à part discuter…

 

Faire, défaire, refaire.

 

Il est de toute évidence important d’acquérir un savoir-faire. Il est souvent dangereux de se lancer sans savoir-faire. Mais le principal ne réside-t-il pas également dans le savoir-ne pas faire ? Le savoir-ne pas faire n’a-t-il pas autant sinon plus de valeur ? Le principal savoir-faire à exploiter et améliorer de la médecine de premier recours n’est-il justement pas ce savoir-ne pas faire ?

 

Arrêtant un instant de me gratter le nombril du bout de l’index tout en repensant aux réflexions liées à cette histoire de consultation, j’ai tout à coup l’envie de lancer un regard vers l’horizon. J’imagine les probables nombreuses autres histoires de consultation similaires dans d’autres domaines effectuées par mes confrères. Comme tout le monde, j’ai entendu parler d’un récent mouvement de grève de bon nombre d’entre eux. Une colère et un ras-le-bol que je comprends mais un mouvement que j’estime brouillon, maladroit, mal venu. Du pain béni pour nos dirigeants devant bien se gausser dans leurs bureaux cossus de la capitale, ravis de voir possiblement fondre la cote de popularité jalousée de tout un corps professionnel. Et pourtant…

 

Avec l’accumulation de textes législatifs pondus ces dernières années par différents ministres bouffons de la santé de tous bords, n’y a-t-il pas un réel danger de définitivement faire exploser ce rempart nécessaire que représente la médecine de premier recours, cette médecine tirant sa noblesse et l’une de ses spécificités dans le savoir-ne pas faire ?

 

Cette digue déjà bien trop fissurée évitant parfois aux patients d’aller se noyer dans les flots d’une médecine du faire à tout prix résistera-t-elle encore longtemps ?

 

Regrattons-nous le nombril du bout de l’index un instant : que fera la maman de ce bambin de quatre mois au milieu de cette future jungle sanitaire que nous construisent sournoisement toutes ces têtes pensantes, les «grands» de ce pays, secrètement acoquinés à de géants prédateurs assoiffés d’argent qu’ils jurent pourtant combattre («mon ennemi c’est la finance» disait même l'un d’entre eux) ? Je la vois déambuler cette jeune maman, l’œil hagard, faussement rassurée d’être vaguement accompagnée par quelques techniciens de la santé, véritables pantins articulés via des lianes au bout desquelles officieront en toute liberté assureurs privés et firmes pharmaceutiques. Welcome to the jungle !

 

«Le tact et la mesure. Une information loyale, claire et appropriée» qu’ils disent…

 

Enfin, réveillons-nous de ce mauvais rêve. Vivons au jour le jour en respectant les coutumes. Nous sommes en janvier 2015, tout va bien dans le meilleur des mondes et tout ira mieux en se serrant la ceinture de deux ou trois trous. Évidemment juste après des fêtes durant lesquelles le gavage humain suit celui des oies et canards, c’est toujours un peu rude car la logique voudrait qu’il faille plutôt la desserrer mais bon voilà. Alors bonne année à tous mes petits canards et avant tout, BONNE SANTE !...

L'HOMME QUI TOMBE À PIC

 

C’est l’histoire d’un bambino âgé de moins d’un an ayant présenté durant l’automne une toux fébrile avec rhinorrhée et gêne respiratoire. Le diagnostic de bronchiolite a été établi par un médecin généraliste A, médecin traitant de la famille. Il s’agissait du premier épisode, bien toléré. Le médecin A a conseillé des lavages de nez, prescrit du paracétamol et de la kiné.

 

 

En début d’hiver, Bambino a présenté une nouvelle fois une symptomatologie similaire. Le médecin A a été consulté. Le même diagnostic a été établi, bronchiolite, deuxième épisode. La même prise en charge en a découlé.

 

Et apparemment rebelote. Sans que j’en connaisse le délai par rapport au second épisode, Bambino a été vu pour le même motif mais cette fois-ci par un autre médecin généraliste, le médecin B.

 

Le médecin généraliste A n’était peut-être pas disponible. Ou pire, c’était sa demi-journée off dont il profitait à donf avant de l’utiliser dans les années à venir pour vérifier le bon versement de ses tiers-payants, ce nanti fainéant déserteur de campagne et de banlieue pas assez compétent pour être spécialiste bien qu’on le veuille partout, tout le temps et tout de suite et qu’à cause de lui les urgences comme le trou de la sécu explosent. Vermine ! Supprimez-les et tout ira mieux ! (Merci de ne pas lire ces lignes au premier degré).

 

Les parents ont peut-être souhaité prendre un autre avis. Voir son enfant tousser et respirer bruyamment, c’est angoissant, ça se comprend.

 

Face à l’impossibilité de faire garder leur enfant malade, à la pression du travail, et/ou des professionnels de la crèche accueillant Bambino, ou encore sur les conseils avisés de la voisine, d’un collègue, de la belle-mère, etc… ils ont peut-être trouvé que la prise en charge de leur médecin traitant A était un peu light, surtout que ça revient, ou que ça dure ? Question : ça revient ou ça dure ? C’est important car c’est peut-être le second épisode de bronchiolite qui dure un peu plus que prévu.

 

Mais c’est peut-être bel et bien un nouvel épisode de bronchiolite, donc le troisième.

 

Le médecin généraliste B a considéré qu’il s’agissait d’un troisième épisode de bronchiolite. Il a donc évoqué un asthme du nourrisson, prescrit un traitement dans ce sens, une radio pulmonaire, puis orienté chez un pneumo pédiatre.

 

Il ne s’agit surtout pas ici de critiquer l’attitude des parents de Bambino, ni de remettre en cause ce que médecins A et B ont fait ou n’ont pas fait. Ne pas faire étant à mes yeux parfois aussi important que faire.

 

Je ne suis ni le médecin A ni le médecin B, je ne les connais pas.

 

Je souhaite simplement évoquer ce phénomène de «L’homme qui tombe à pic» en médecine. (C’est moi qui nomme ça ainsi, en vrai on ne dit pas ça hein, c’est comme la puberté des médecins évoquée ici, y a sûrement des grands spécialistes qui appellent ça autrement ou qui en réfutent l’existence, tout cela n’est que ma petite tambouille.)

 

Donc Bambino présente peut-être un asthme du nourrisson. Dans l’esprit et le discours de ses parents, c’est le médecin B qui en a fait le diagnostic. C’est le médecin B qui a prescrit un vrai traitement, et pas simplement du paracétamol et des lavages de nez. C’est le médecin B qui a prescrit une radio, demandé un avis spécialisé. Il n’y a donc pas photo, le médecin B est vraiment un bon médecin, bien meilleur que le médecin traitant A, tombé en un rien de temps dans les bas-fonds de la nullitude. Pourtant, le médecin A, s’il avait été consulté, aurait peut-être agi sensiblement de la même façon que le médecin B. Mais ce jour-là, pour X raisons, le médecin A n’était pas «l’homme qui tombe à pic».

 

J’ai pris l’exemple de la bronchiolite, mais on peut observer le phénomène avec d’autres pathologies dans d’autres spécialités. Dans un monde du «tout-tout-de-suite-et-on-zappe-ou-on-jette», la médecine n’échappe pas à cette tendance. D’autant qu’on cultive cette idée de toute-puissance médicale où une consultation = un diagnostic = un traitement +/- des investigations et l’affaire est réglée.

 

 

Il faut parfois, voire fréquemment, collecter un faisceau d’arguments, de symptômes, observer l’évolution naturelle de la pathologie pour réussir à en faire le diagnostic. Tout du moins tendre vers un diagnostic. Cela peut prendre plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois et même plusieurs années en fonction des pathologies. Je ne pense pas que les neurologues et les internistes me contrediront sur ce point.

 

Confronter la temporalité de la médecine à l’impatience compréhensible du patient n’est pas chose aisée, sans doute encore moins aujourd’hui qu’hier. Imaginons ce qu’il en sera demain…

 

Dans notre histoire de bronchiolite, les médecins A et B sont tous deux généralistes. Mais le phénomène de «l’homme qui tombe à pic» peut s’observer avec un urgentiste. Imaginons que les parents plutôt que d’aller consulter un autre généraliste soient allés aux urgences. Le médecin urgentiste devient le médecin B : «Ils sont trop forts ces urgentistes ! On aurait bien dû y aller dès le début, on n’aurait pas perdu tout ce temps !»…

 

Le médecin A peut-être généraliste et B spécialiste. A et B peuvent tous deux être spécialistes, et ça marche dans tous les sens. A généraliste peut avoir suffisamment débroussaillé le terrain pour que ça devienne un jeu d’enfant pour B qui en récoltera les fruits à jamais.

 

Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin B, de l’homme qui tombe à pic. C’est génial ! Grisant ! On se sent pousser des ailes, on gonfle les pectoraux. On peut avoir envie d’entamer la démarche de séducteur d’Aldo Maccione en plein milieu de la consultation. Parfois on demanderait même à Dieu de nous lécher les orteils ! Je plaisante bien évidemment. Mais ce moment précis où l’on revêt ce costume de médecin providentiel est un instant particulier où l’on pourrait facilement prendre le pouvoir sur le patient tel un gourou. Un instant fatal où l’on peut pourrir à jamais son confrère A pour asseoir son aura et sa réputation par-delà les duchés alentours. De l’extérieur, on peut penser que j’écris n’importe quoi, car les médecins se respectent, la preuve, on retrouve du « Mon cher confrère », « Bien confraternellement », « Avec mes sentiments les plus confraternels » à ne plus savoir qu’en faire dans toutes leurs correspondances. De l’intérieur, c’est bel et bien parfois un vrai panier de crabes aux pinces acérées et ça bave pas mal. Heureusement, on peut avoir l’honnêteté de ne pas user de son pouvoir sur le patient, de lui expliquer la situation simplement en glissant que le médecin A aurait pu procéder exactement de la même façon s’il avait été consulté à cet instant précis.

 

Car le médecin A dans cette histoire, ne l’oublions surtout pas. Il a exercé son métier correctement, n’a commis aucune erreur, n’est pas passé à côté d’un diagnostic, n’a tué personne. Et pourtant la suspicion rôde, le jugement tombe.

 

 

Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin A. Parfois on ne le sait pas. Mais quand on le sait, ça peut faire mal. Deux consultations peuvent se succéder et faire passer le médecin de B à A, de Dieu vivant à une sous-merde ambulante en quelques minutes. L’Aldo Maccione dandinant du cul les pectoraux gonflés à bloc devient en un éclair une loque effondrée à ramasser à la petite cuillère sous son bureau. C’est sans doute une des difficultés du métier de médecin. Étant en première ligne, le généraliste est peut-être plus exposé que les autres médecins à se retrouver dans la position du médecin A, je souligne peut-être car je n’en sais rien. Certains médecins ne le supportent pas. On peut imaginer que ce phénomène répété participe au burn-out voire mène parfois au suicide (taux trois plus élevé chez les médecins que dans la population générale).

 

C’est pourquoi, passé le moment grisant lorsqu’on se retrouve par chance plus que par compétence dans le costume de «l’homme qui tombe à pic», ayons une pensée pour le médecin A, et tournons cinquante mille fois notre langue dans notre bouche avant de parler…

 

Bien confraternellement ;-)

JUSTE APRES LE RAMASSAGE DE PATATES

Mon premier stage hospitalier en tant qu'étudiant en médecine s'est déroulé dans un service d'hématologie. C'était juste après le ramassage des patates arrivées à maturité dans un champ de mon grand-père. J'avais eu le temps de me décrasser les ongles, mais le manche de la bêche m'avait corné les paumes à jamais. La transition « rangs de pommes de terre / stage hémato CHU », pas la peine de te faire un dessin. Ce stage m'a marqué. On y recevait les cas les plus lourds de la région : leucémies, lymphomes, myélomes, etc... A voir tous ces malades, toutes ces pathologies, j'ai fini par me demander quand mon tour viendrait. Je me suis rapidement mis à me palper, rechercher la rate, le foie, les aires ganglionnaires, et les testi... oui les burnes aussi y sont passées régulièrement. Le matin au réveil, je traquais la bête, devant, derrière, dedans, partout elle rôdait la charogne. C'était évident qu'elle était là à attendre patiemment le meilleur moment pour attaquer. Si j'avais pu, je me serais prescrit des analyses de sang pour vérifier que tous mes globules restaient tranquilles au moins une fois par semaine, pis une radio pulmonaire aussi tous les 15 jours sans oublier un scanner thoraco-abdominal mensuel. Et si j'avais pu, j'aurais prescrit ça à tous mes proches, à ma meuf, à mes potes, pour pas qu'ils meurent à cause d'une de ces saloperies de maladie qu'on voit en hémato. La vache, que j'étais mieux à ramasser des patates dans le champ de mon grand-père en réfléchissant à tout pis à rien, surtout à rien.

 

Évidemment, j'exagère un peu. Mais je pense que nombreux sont les étudiants en médecine qui, du fait notamment de cette vision biaisée qu’offrent les stages en CHU, passent par ce stade où l'émotion l'emporte sur la raison au point d'avoir peur pour soi et les siens. Quoi de plus normal, de plus humain ?

 

C'est ce que j'ai décidé de baptiser d'un commun accord avec moi-même : le stade pré-pubère du futur médecin.

 

C'est un stade où tu penses qu'être armé jusqu'aux dents d'examens complémentaires te permettra de mitrailler voire de bazouquer des rafales de bons traitements dans l'unique et formidable but de sauver des vies. Le Rambo de la médecine.

 

 

Oui, à ce stade, tu imagines encore qu'un médecin passe ses journées à sauver des vies.

 

Après le stade pré-pubère qui peut parfois durer longtemps chez certains, si longtemps qu'ils n'en sortent jamais, on peut atteindre ou pas le stade pubère.

 

Le stade pubère permet d'acquérir une très modeste sagesse, c'est le stade du questionnement : « Où cours-je ? Où vais-je ? » Mais aussi le stade de la rébellion : « Non, je ne suis pas d'accord, ça n'est pas comme ça qu'il faut faire, ça n’a pas d’intérêt ! » Il peut commencer relativement tôt, dès l'internat pour certains (la puberté précoce), tard pour d'autres, voire jamais. C’est à ce stade que tu comprends qu'à défaut de sauver des vies à longueur de journée, réussir à en préserver et éviter d'en gâcher est déjà un beau challenge. Tu t'aperçois que finalement pour sauver des vies, il fallait plutôt faire sapeur-pompier par exemple. Et même plein d'autres choses n'ayant rien à voir avec la médecine. Ben si, je te jure. Regarde l'ingénieur qui un jour met au point l'airbag dans les bagnoles, il sauve des vies non ? Et pire, le législateur pas toujours véreux qui impose le port de la ceinture de sécurité, il sauve des vies lui aussi non ? Beaucoup plus que bien des toubibs.

 

A condition de bénéficier d’un bon compagnonnage, cette phase de puberté permet également de lever légèrement la tête du guidon pour découvrir qu’à côté de l’exercice d’une médecine de paroisse existe une médecine basée sur les preuves. Ce qu’on appelle l’Evidence Based Medicine dont je reprendrai la définition qui me semble tout à fait juste sur le blog d’un confrère généraliste et seulement généraliste. Voici comment Doc du 16 a repris et adapté la définition de l’EBM :

 

"Intégrer l’expertise interne (l’expérience clinique du praticien) à l’expertise externe (les meilleures preuves disponibles et applicables issues de la recherche) pour mieux prendre soin d’un patient / malade qui a ses propres valeurs et préférences."

 

Il me semble difficile en 2014 d’exercer correctement la médecine sans tenter de faire cet aller-retour régulier entre ce que je pense, ce que j’observe, ce que j’ai appris / ce que les autres pensent, observent et peuvent m’apprendre / ce que le patient pense, observe et peut m’apprendre.

 

Cela me paraît même impossible si l’on ne dépasse pas le stade pré-pubère sus-décrit, stade d’apprentissage qui par ailleurs reste un passage quasi obligatoire et indispensable pour tout médecin.

 

Maintenant que cela est posé et que tu te demandes probablement où je veux en venir, voici deux petites anecdotes que je trouve relativement croquignolettes…

 

La première vient d’un bref échange avec le Dr Christian Lehmann qui relate avoir tenté d’expliquer sur les ondes d’une grande radio à un célèbre urologue acharné défenseur du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA, l’erreur de cette méthode de dépistage. La réponse de l’urologue fut en substance :

 

 

« Monsieur vous faites de la santé publique, moi je sauve des patients »

 

La seconde anecdote est tirée du tout récent dernier livre de Rachel Campergue traitant du dépistage du cancer du sein par mammographie. Un radiologue responsable d’une association qui propose le dépistage par mammographie dès 40 ans en dehors des recommandations s’offusque dans la presse régionale contre des études pourtant publiées dans des revues respectables comme le British Medical Journal ou The Lancet qui remettent en cause l’intérêt de ce dépistage à partir de 50 ans. Voici ses propos :

 

"On est en train de maximiser un risque qui n’a pas lieu d’être alors que le bénéfice est bien réel. Pourquoi donner la parole à des statisticiens, des personnes qui n’ont jamais vu un malade ? Ça me fout hors de moi".

 

Dans les deux cas (il en existe probablement beaucoup d’autres sur bien des sujets), il s’agit du même type de réponse à savoir « Circulez, y a rien à voir ». Aucun intérêt de lancer le débat, il n’y a pas de débat, pas de réflexion, pas de questionnement puisqu’il y aurait d’un côté des branleurs de statisticiens nullissimes dont on balaie les travaux d’un revers de mains, et de l’autre des médecins cliniciens véritables sauveurs de vies et même de l’humanité toute entière pendant qu’on y est. Cela ressemblerait presque au stade pré-pubère non ?

 

Ce qui est encore plus marrant, c’est que l’un de ces deux médecins est professeur. Un professeur de médecine possède la triple fonction de médecin, d’enseignant, et de chercheur. On peut donc logiquement imaginer que non seulement l’EBM lui parle, qu’il la pratique, mais qu’il est hautement envisageable qu’il participe à son enseignement et même contribue à l’alimenter par ses travaux de recherche. Je suis sans doute naïf, mais je ne crois pas un seul instant qu’en France il soit possible d’accéder au professorat par hasard. Je pense qu’au contraire il faut beaucoup de travail, de compétences et de rigueur pour réussir. Cela ne veut en revanche par dire qu’un professeur possède l’excellence dans tous les domaines de la médecine. Il faut par conséquent probablement éviter de boire toutes ses paroles lorsqu’il s’exprime sur d’autres sujets que celui dont il est censé être la référence. Et lorsqu’il s’exprime sur sa spécialité en refusant tout débat, tout questionnement, qu’il semble avancer avec grandes certitudes car lui seul sauve des vies et les autres sont des cons, je pense qu’il faut commencer à se méfier. Je ne dis pas qu’il a forcément tort, mais qu’il faut au moins se doter d’un minimum de méfiance.

 

Pourquoi n’aurait-il pas forcément tort ?

 

D’une part, dans les deux anecdotes citées plus haut, tous les protagonistes ont le même type d’objectifs :

 

-au mieux sauver des vies quand c’est possible

 

-au pire préserver des vies et éviter de les gâcher

 

Par ailleurs, l’expérience clinique (un des triptyques de l’EBM) de tous est respectable. D’autant plus lorsqu’on est spécialiste de la question abordée, tout du moins normalement...

 

Enfin, comment savoir qui se réfère s’il s’y réfère à l’expérience externe (les meilleures preuves disponibles et applicables issues de la recherche) la plus fiable ?

 

Je suis totalement incapable de répondre à cette dernière question. Je vais me contenter de partager un graphique. Je considère cette histoire très parlante, mais pas assez connue. C’est pourquoi je l’ai déjà évoquée sur ce blog ici .



 

 

Voici l’évolution de la mortalité due à la mort inattendue du nourrisson de 1970 à 2002.

 

Dans les années 70, en se fondant sur une étude concernant des nourrissons nés prématurément, réalisée en milieu hospitalier, des pédiatres hospitaliers ont conclu qu’il était préférable de coucher les bébés sur le ventre. La conclusion a été extrapolée à tous les nourrissons, vivant à domicile.

 

Le conseil de couchage sur le ventre est donné pendant une vingtaine d’années. (Je vous conseille de coucher ainsi car les études disent que… = EBM). Malgré la parole divine médicale, des parents n’ont probablement pas suivi ce conseil. On peut imaginer que certains de ces parents ont d’ailleurs été conspués : « Folie, criminels, inconscience, maltraitance ! ». Certains ont peut-être même été signalés aux services sociaux.

 

On observe pourtant sur le graphique la nette augmentation du nombre de morts inattendues du nourrisson à partir du moment où ce conseil a été divulgué. ( Rappelons-nous à cet instant de ce propos : "Pourquoi donner la parole à des statisticiens, des personnes qui n’ont jamais vu un malade ? Ça me fout hors de moi"...)

 

Dès les années 80, des pédiatres hospitaliers* se questionnent. « Euh, les gars, en fait, si on s’était trompés au sujet du couchage sur le ventre ? Parce que là on dirait bien que les chiffres, les statistiques parlent en notre défaveur ». Voilà une question à creuser. Ils la creusent.

 

Ils présentent leurs travaux lors de congrès de pédiatrie alors que la majorité de la profession reste persuadée du bien-fondé du couchage sur le ventre. Minoritaires, osant contredire des sommités, ils se font huer. (Petit rappel : "vous faites de la santé publique, moi je sauve des patients"...) 

 

Dans les années 90-95, preuves statistiques à l’appui, on abandonne le couchage sur le ventre. Des campagnes nationales d’information sont instaurées pour inciter les parents à coucher leur progéniture sur le dos. Le nombre annuel de morts inattendues du nourrisson est divisé par 4…

 

Cette histoire est intéressante car non polluée par un autre facteur dont je n’ai pas encore parlé : l’influence de l’industrie pharmaceutique et autres groupes de pression.

 

Imaginons ce qui peut advenir lorsque leurs pouvoirs s’exercent directement sur le médecin, ou indirectement en s’infiltrant dans les études. Quid de l’EBM dans ces conditions ?

 

Elle est intéressante car elle incite à toujours conserver un regard critique : les études disent que, prouvent que ? Oui mais disent quoi ? Prouvent quoi ? Qui les a menées ? Sur qui ? Dans quelles conditions ?

 

Ce qui se fait à l’hôpital est important, nécessaire mais ce n’est qu’une vision, automatiquement biaisée, qui ne correspond pas à toute la médecine, à toute la population, donc n’extrapolons pas.

 

Cela justifie par exemple l’importance de poursuivre la construction de la filière universitaire de médecine générale. J’irais même au-delà en parlant de filière universitaire de médecine ambulatoire afin d’alimenter au mieux et de façon exhaustive l’expertise externe de l’EBM. L’intérêt n’est pas qu’une poignée de généralistes pavane avec leur titre de professeur pour imposer leurs dogmes en balayant d’un revers de main d’éventuelles études hospitalières n’allant pas dans leur sens tout en assénant qu’ils sauvent des vies EUX ! Mais plutôt d’avoir des forces vives, des personnes compétentes et motivées pour lancer des études, faire de la recherche dans un domaine où tout reste à explorer, puis débattre sereinement, scientifiquement, confraternellement, dans l’intérêt des patients.

 

En attendant, quoi qu’il advienne, quelle que soit sa spécialité, le médecin continuera à passer par le stade pré-pubère, atteindra ensuite plus ou moins rapidement le stade pubère en étant persuadé que c’est celui de la maturité. Je ne sais pas si on atteint ce dernier stade un jour. La seule chose dont je suis sûr, c’est que les patates l’atteignent elles, et qu’on peut alors aller les ramasser. Je l'ai vu de mes yeux, dans le champ de mon grand père, juste avant mon premier stage en hémato.

* Pr Jean Sénécal, Pr Michel Roussey and co CHU Rennes



 

LES PRO STATS ?

Bien qu’ayant pris certaines distances avec la blogo-twittosphère médicale pour de multiples raisons, le désir de rédiger ce billet m’a pris comme une impérieuse envie de pisser. Mais en y repensant une fois soulagé, je crois en connaître l’origine qui n’est nullement un éventuel problème de prostate.

En fait, je voulais rapidement évoquer ici le sujet des probabilités, des statistiques, des risques.

Si je fouille en surface, je crois me souvenir que j’ai mis pour la première fois le nez sur ce thème lorsque j’étais lycéen, probablement en classe de terminale. On devait appeler ça les proba. Il me semble que j’aimais assez bien jouer avec les chiffres, sachant que mon unique objectif était d’être au point pour le bac, persuadé de n’avoir jamais besoin de ces notions après l’obtention du précieux sésame.

Ensuite, on m’a resservi le plateau de ces jeux de chiffres, calculs de risques, labyrinthes de formules, etc… à la faculté de médecine en première année. On appelait la matière : « Biostatistiques ». J’aimais bien cette dénomination parce que ça le faisait. D’ailleurs, entre pseudo-carabins, on ne parlait pas de « Biostatistiques » mais de « Biostats », ça le faisait encore plus ! Là encore, mon unique objectif était d’être plus qu’au point pour le concours, persuadé de n’avoir jamais besoin de ces notions après le passage de la terrible sélection. A l’époque, je comprenais que parmi les enseignants de biostats, il y avait des statisticiens qui étaient là uniquement pour nous hacher menu le jour du concours. Il y avait également des médecins que je considérais du haut de mon banc de fac comme des nullos n’ayant pas réussi à faire une carrière médicale digne de ce nom. Je ne comprenais d’ailleurs pas trop quelle était leur spécialité. Bref, si j’écris là aujourd’hui en tant que médecin, c’est que j’ai réussi ce fameux concours, dont l’épreuve de « biostats », discipline que je ne crois pas avoir retouchée depuis, bien trop occupé à faire de la médecine, de la VRAIE médecine, avec un stétho autour du cou, et tout et tout.

Résultat : je suis donc médecin, ouais, chouette, génial, super mais je suis une triple buse en statistiques alors que cela pourrait me servir donc et surtout servir les patients tous les jours. Beaucoup plus que connaître sur le bout des doigts l’aspect histologique d’une biopsie de l’artère temporale dans la maladie de Horton, bien que le fait de savoir ça, ben ça le fait !

Pourquoi le fait de manier avec aisance les chiffres et les statistiques est-il indispensable à mes yeux ?

Parce que cela me permettrait d’être plus objectif, scientifique et critique dans mes prescriptions, conseils, discours, décisions, lectures.

Fréquemment en consultation, lorsqu’il est question de vaccinations de nourrisson, des parents demandent : « Et vous docteur, que feriez-vous ? » ou encore « Et vous docteur, vos enfants vous leur avez fait ce vaccin ? ». En général, la simple réponse du docteur (qui sait ou laisse croire qu’il sait) suffit à rassurer les parents mais est-ce très professionnel, très scientifique, très objectif, loyal ?

Lorsqu’il est question de prescription de molécules, n’est-il pas judicieux de prescrire celles qui ont statistiquement fait leur preuve ? N’est-il pas judicieux d’avoir quelques billes pour ne pas se laisser enfumer par des statistiques ou des discours trompeurs sur leur efficacité et intérêt (voir exemple en fin de billet*) ?

Quant au domaine du dépistage c’est peut-être là que nous médecins avons à être armés jusqu’aux dents. Entre le désir humain et aveugle des patients en quête d’immortalité, et le probable futur fleurissement de tests en tout genre promettant la vie sauve en plus de ceux qui existent déjà et que vous n’avez plutôt pas intérêt à critiquer sous peine de recevoir la fessée, nous avons à mon avis à acquérir un discernement solide que seul le maniement aisé des chiffres, probabilités, statistiques pourra nous offrir. Je ne vois pas de meilleurs moyens pour apporter de bons conseils à nos patients.

Si, comme le défendent certains, la médecine est un art, alors c’est peut-être l’art d’être le plus scientifique possible dans ses décisions médicales que l’on acceptera et saura adapter en fonction des choix des patients ?

Pour en revenir à mon impérieuse envie de rédiger ce billet, en voici l’origine. J’ai récemment débuté la lecture d’un livre qui je l’espère comblera en partie mes lacunes abyssales sur l’interprétation des chiffres et des risques. Pour l’instant, cet ouvrage m’éclaire, il s’intitule «  Penser le risque - Apprendre à vivre dans l’incertitude » de Gerd Gigerenzer aux Éditions Markus Haller.

Le hasard fait que peu de temps après avoir débuté cette lecture, je suis tombé sur un récent billet de Perruche en Automne traitant du sujet : "Mon test est positif, est-ce que je suis malade ?" http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4894 . J’en conseille fortement la lecture.

Je sais que lorsque l’on est étudiant en médecine puis pris par la routine et le rythme du métier de médecin, les stats nous passent largement au-dessus des oreilles. Mais maintenant, avec un peu de recul, je me dis que parfois voire souvent, elles pourraient plus et mieux me servir que mon stéthoscope fièrement exposé autour de mon cou.

Je sais que ce « mieux me servir que mon stéthoscope » peut faire tiquer certains, d’autant qu’il s’agit bien là de l’objet emblématique autour du cou qui hisse le médecin au-dessus des autres humains.

Je sais que parmi ceux qui tiquent, certains n’ont pas jugé utile de cliquer sur le billet de Perruche.

Pour tous les autres mais quand même aussi pour ceux qui tiquent voire ne cliquent pas, voici un petit exemple largement inspiré du livre du psychologue Gerd Gigerenzer enrobé à ma sauce.

Imaginons.

Vous êtes médecin et vous recevez en consultation Jessica en larmes.

Jessica a 40 ans, elle est pleine de vie, en parfaite santé, sans aucun antécédents ni personnels, ni familiaux.

Quelques semaines plus tôt, Jessica s’est rendue chez son gynécologue pour un suivi standard. Elle est ressortie du cabinet avec une ordonnance de mammographie de dépistage sans autre explication que le fameux « mieux vaut prévenir que guérir »… Je caricature volontairement, le prescripteur de cet exemple se trouve être gynécologue mais il aurait pu être médecin généraliste, ça aurait même pu être vous complètement sur les rotules à la fin d’une journée harassante de lourdes consultations.

Le médecin prescripteur n’étant pas disponible pour assurer le service après-vente de son acte, vous voici donc en face de Jessica en larmes, avec manque de bol ses clichés de mammographie positifs à la main.

Que dire à Jessica pour qui le monde vient de s’écrouler ?

On peut lui dire que cet examen n’aurait jamais dû être prescrit dans son cas, mais il n’est pas sûr que cela la rassure beaucoup, et voilà, maintenant que c’est fait et que le résultat l’a fauchée en plein vol, on est dans de beaux draps.

On peut être contaminé par sa tristesse et son angoisse, donc amplifier le phénomène et se rassurer soi-même plus que la rassurer elle en demandant de toute urgence des explorations complémentaires. De toute façon, vu son état, on peut comprendre qu’elle souhaite aller plus loin et le plus vite possible mais on peut imaginer qu’elle veuille aussi savoir ce que signifie ce résultat positif. Jessica est-elle atteinte d’un cancer du sein avec certitude ? Ou la probabilité qu’elle en soit atteinte avec ce résultat positif est-elle de 99 %, 95 %, 90%, 50 % ?

On peut mettre son costume de scientifique et lui présenter des données comme on les trouve trop souvent dans les livres et articles médicaux :

-Jessica, ne vous inquiétez pas… Hmmm… La probabilité pour qu’une femme de 40 ans développe un cancer du sein est d’environ 1 %. Hmmm… Si elle a un cancer du sein, la probabilité pour que le résultat d’une mammographie soit positif est de 90%. Hmmm… Si au contraire elle n’a pas de cancer du sein, la probabilité pour que le test soit malgré tout positif est de 9 %. Hmmm… Vous allez mieux ? Vous êtes rassurée ? Hmmmmmm…

En général, avec cette façon de présenter les choses, on a perdu tout le monde, et on n’a rassuré personne. Et vous ? Quelle est la probabilité pour que Jessica avec sa mammographie anormale ait développé un cancer du sein ? 95 % ? 90 % ? Beaucoup plus ? Un peu moins ?

Tic tac tic tac, le sablier est retourné. Posez vos opérations, calculez, torturez-vous l’esprit, perdez-vous dans le labyrinthe des pourcentages. Jessica vous observe avec angoisse, vous le pro des stats.

Voici maintenant une autre façon de présenter les mêmes informations.

Considérons 100 femmes. Une d’elle est atteinte d’un cancer du sein et la mammographie sera très certainement positive dans son cas. Sur les 99 qui n’ont pas de cancer du sein, 9 auront également un résultat positif. Ainsi 10 femmes en tout auront une mammographie positive. Combien de femmes sont-elles vraiment atteintes d’un cancer du sein parmi ces 10 femmes ayant un résultat positif ?

Élémentaire mon cher Watson : il est évident qu’une seule femme sur les 10 dont le résultat est positif a effectivement développé un cancer du sein. Soit une probabilité de 10 % et non 90 %, ce qui change tout de même assez profondément les données du problème de Jessica noyée dans ses larmes non ? (Entre parenthèses, pour le moment, devant ce cas clinique fictif, vous ne devriez pas avoir eu besoin de saisir votre stéthoscope ;-)).

Évidemment, cela ne transforme pas le résultat de la mammographie de Jessica en bonne nouvelle, mais notre rôle de médecin n’est-il pas de fournir des informations claires à nos patients ?

Et surtout, n’est-il pas judicieux de leur fournir ce genre d’informations avant la prescription de ce type d’examen ? Mieux vaut prévenir que guérir…

Carabins, délestez-vous un temps de votre stétho et sprintez assister à vos cours de statistiques !

Patients, si votre médecin vous propose un examen de dépistage, demandez-lui ces quelques informations. Et s’il ne vous en propose pas, vérifiez que la prescription d’un de ces examens ne se soit pas glissée par automatisme, par réflexe parmi d’autres. Je pense par exemple à Robert, 50 ans, venu réclamer à son médecin traitant le contrôle de son taux de cholestérol et qui repart pour le même prix et pendant qu’on y est avec la prescription en sus du bilan lipidique d’un dosage de PSA sans explication aucune sur ce dernier.

Inégalité des sexes oblige, je pense aussi à Rihanna enceinte et radieuse, 25 ans, à 10 000 années-lumière d’imaginer le coup de froid qui l’attend lorsque son médecin lui proposera un triple test pour dépister une éventuelle trisomie 21 entre autres. Je la vois, d’un côté, Rihanna, silencieuse, perdue dans des explications complexes et floues donc terriblement angoissantes. Et je vois son praticien, de l’autre côté, pris par le temps quel que soit son mode d’exercice, empêtré dans la multitude de choses qu’il doit gérer en plus de la proposition obligatoire de ce test.

Bref. Donc nous médecins, devrions-nous devenir des pros des stats ? Je ne l’espère pas car en ce qui me concerne, il y a un sacré boulot. Mais tentons tout de même d’être les mieux outillés possible pour avoir les idées claires histoire d’accompagner convenablement nos patients.

*Un dernier petit exemple pour la route dont l’âme est tirée de ma lecture du moment :

Prenons le médicament P dont le but est de faire diminuer le taux de cholestérol de personnes présentant une hypercholestérolémie.

Le médicament P a été étudié pendant 5 ans sur 1000 patients présentant une hypercholestérolémie.

La conclusion de l’étude est largement reprise par la presse spécialisée et grand public de la façon suivante : « Les patients présentant une hypercholestérolémie peuvent rapidement diminuer de 22 % leur risque de décès… en prenant le médicament P. »

La majorité d’entre nous, non médecins comme médecins, comprendra que sur 1000 personnes atteintes d’hypercholestérolémie, 220 éviteront la mort grâce au traitement.

En réalité, ce n’est pas le cas car ce 22 % correspond à la réduction du risque relatif. Pour connaître le nombre de morts évitées grâce au traitement P, il faut lire plus en détail l’étude en question. En lisant ce rapport, on découvre que sur 1000 patients traités pendant 5 ans, 32 sont décédés, alors que sur 1000 patients traités par un placebo, 41 sont décédés. 9 décès ont donc été évités grâce à P ce qui correspond bien à 22 % (9/41).

Si l’on présente les choses en réduction absolue du risque, cela donne 9 décès en moins sur 1000 patients = 9/1000 = 0,9 %. Tout de suite, ça le fait moins.

On peut ainsi déduire que pour qu’un patient tire bénéfice du médicament P, il faut en traiter 111, 9/1000 équivalant environ à 1/111.

Présentées de cette façon-là, les données sont moins flatteuses pour la molécule P, mais beaucoup moins trompeuses. En revanche, on peut aisément imaginer que si l’on souhaite booster les ventes du médicament P, mieux vaut parler exclusivement de réduction du risque relatif.

Billet inspiré de :

1. Penser le risque - Apprendre à vivre dans l’incertitude. Auteur : Gerd Gigerenzer. Éditions Markus Haller
2. Mon test est positif, est-ce que je suis malade ? Auteur : Perruche en Automne sur son blog médical : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4894
3. Risk literacy in medical decision-making. How can we better represent the statistical structure of risk ? Auteurs : Joachim T.Operskalski ; Aron K. Barbey. Science 22/04/2016. Article consultable en lien sur le billet de Perruche, les plus curieux pourront aller jusqu’à lire les références en fin d’article qui mentionnent à trois reprises un certain G. Gigerenzer. La boucle est bouclée, on devrait pouvoir sortir du labyrinthe.