JUSTE APRES LE RAMASSAGE DE PATATES

Mon premier stage hospitalier en tant qu'étudiant en médecine s'est déroulé dans un service d'hématologie. C'était juste après le ramassage des patates arrivées à maturité dans un champ de mon grand-père. J'avais eu le temps de me décrasser les ongles, mais le manche de la bêche m'avait corné les paumes à jamais. La transition « rangs de pommes de terre / stage hémato CHU », pas la peine de te faire un dessin. Ce stage m'a marqué. On y recevait les cas les plus lourds de la région : leucémies, lymphomes, myélomes, etc... A voir tous ces malades, toutes ces pathologies, j'ai fini par me demander quand mon tour viendrait. Je me suis rapidement mis à me palper, rechercher la rate, le foie, les aires ganglionnaires, et les testi... oui les burnes aussi y sont passées régulièrement. Le matin au réveil, je traquais la bête, devant, derrière, dedans, partout elle rôdait la charogne. C'était évident qu'elle était là à attendre patiemment le meilleur moment pour attaquer. Si j'avais pu, je me serais prescrit des analyses de sang pour vérifier que tous mes globules restaient tranquilles au moins une fois par semaine, pis une radio pulmonaire aussi tous les 15 jours sans oublier un scanner thoraco-abdominal mensuel. Et si j'avais pu, j'aurais prescrit ça à tous mes proches, à ma meuf, à mes potes, pour pas qu'ils meurent à cause d'une de ces saloperies de maladie qu'on voit en hémato. La vache, que j'étais mieux à ramasser des patates dans le champ de mon grand-père en réfléchissant à tout pis à rien, surtout à rien.

 

Évidemment, j'exagère un peu. Mais je pense que nombreux sont les étudiants en médecine qui, du fait notamment de cette vision biaisée qu’offrent les stages en CHU, passent par ce stade où l'émotion l'emporte sur la raison au point d'avoir peur pour soi et les siens. Quoi de plus normal, de plus humain ?

 

C'est ce que j'ai décidé de baptiser d'un commun accord avec moi-même : le stade pré-pubère du futur médecin.

 

C'est un stade où tu penses qu'être armé jusqu'aux dents d'examens complémentaires te permettra de mitrailler voire de bazouquer des rafales de bons traitements dans l'unique et formidable but de sauver des vies. Le Rambo de la médecine.

 

 

Oui, à ce stade, tu imagines encore qu'un médecin passe ses journées à sauver des vies.

 

Après le stade pré-pubère qui peut parfois durer longtemps chez certains, si longtemps qu'ils n'en sortent jamais, on peut atteindre ou pas le stade pubère.

 

Le stade pubère permet d'acquérir une très modeste sagesse, c'est le stade du questionnement : « Où cours-je ? Où vais-je ? » Mais aussi le stade de la rébellion : « Non, je ne suis pas d'accord, ça n'est pas comme ça qu'il faut faire, ça n’a pas d’intérêt ! » Il peut commencer relativement tôt, dès l'internat pour certains (la puberté précoce), tard pour d'autres, voire jamais. C’est à ce stade que tu comprends qu'à défaut de sauver des vies à longueur de journée, réussir à en préserver et éviter d'en gâcher est déjà un beau challenge. Tu t'aperçois que finalement pour sauver des vies, il fallait plutôt faire sapeur-pompier par exemple. Et même plein d'autres choses n'ayant rien à voir avec la médecine. Ben si, je te jure. Regarde l'ingénieur qui un jour met au point l'airbag dans les bagnoles, il sauve des vies non ? Et pire, le législateur pas toujours véreux qui impose le port de la ceinture de sécurité, il sauve des vies lui aussi non ? Beaucoup plus que bien des toubibs.

 

A condition de bénéficier d’un bon compagnonnage, cette phase de puberté permet également de lever légèrement la tête du guidon pour découvrir qu’à côté de l’exercice d’une médecine de paroisse existe une médecine basée sur les preuves. Ce qu’on appelle l’Evidence Based Medicine dont je reprendrai la définition qui me semble tout à fait juste sur le blog d’un confrère généraliste et seulement généraliste. Voici comment Doc du 16 a repris et adapté la définition de l’EBM :

 

"Intégrer l’expertise interne (l’expérience clinique du praticien) à l’expertise externe (les meilleures preuves disponibles et applicables issues de la recherche) pour mieux prendre soin d’un patient / malade qui a ses propres valeurs et préférences."

 

Il me semble difficile en 2014 d’exercer correctement la médecine sans tenter de faire cet aller-retour régulier entre ce que je pense, ce que j’observe, ce que j’ai appris / ce que les autres pensent, observent et peuvent m’apprendre / ce que le patient pense, observe et peut m’apprendre.

 

Cela me paraît même impossible si l’on ne dépasse pas le stade pré-pubère sus-décrit, stade d’apprentissage qui par ailleurs reste un passage quasi obligatoire et indispensable pour tout médecin.

 

Maintenant que cela est posé et que tu te demandes probablement où je veux en venir, voici deux petites anecdotes que je trouve relativement croquignolettes…

 

La première vient d’un bref échange avec le Dr Christian Lehmann qui relate avoir tenté d’expliquer sur les ondes d’une grande radio à un célèbre urologue acharné défenseur du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA, l’erreur de cette méthode de dépistage. La réponse de l’urologue fut en substance :

 

 

« Monsieur vous faites de la santé publique, moi je sauve des patients »

 

La seconde anecdote est tirée du tout récent dernier livre de Rachel Campergue traitant du dépistage du cancer du sein par mammographie. Un radiologue responsable d’une association qui propose le dépistage par mammographie dès 40 ans en dehors des recommandations s’offusque dans la presse régionale contre des études pourtant publiées dans des revues respectables comme le British Medical Journal ou The Lancet qui remettent en cause l’intérêt de ce dépistage à partir de 50 ans. Voici ses propos :

 

"On est en train de maximiser un risque qui n’a pas lieu d’être alors que le bénéfice est bien réel. Pourquoi donner la parole à des statisticiens, des personnes qui n’ont jamais vu un malade ? Ça me fout hors de moi".

 

Dans les deux cas (il en existe probablement beaucoup d’autres sur bien des sujets), il s’agit du même type de réponse à savoir « Circulez, y a rien à voir ». Aucun intérêt de lancer le débat, il n’y a pas de débat, pas de réflexion, pas de questionnement puisqu’il y aurait d’un côté des branleurs de statisticiens nullissimes dont on balaie les travaux d’un revers de mains, et de l’autre des médecins cliniciens véritables sauveurs de vies et même de l’humanité toute entière pendant qu’on y est. Cela ressemblerait presque au stade pré-pubère non ?

 

Ce qui est encore plus marrant, c’est que l’un de ces deux médecins est professeur. Un professeur de médecine possède la triple fonction de médecin, d’enseignant, et de chercheur. On peut donc logiquement imaginer que non seulement l’EBM lui parle, qu’il la pratique, mais qu’il est hautement envisageable qu’il participe à son enseignement et même contribue à l’alimenter par ses travaux de recherche. Je suis sans doute naïf, mais je ne crois pas un seul instant qu’en France il soit possible d’accéder au professorat par hasard. Je pense qu’au contraire il faut beaucoup de travail, de compétences et de rigueur pour réussir. Cela ne veut en revanche par dire qu’un professeur possède l’excellence dans tous les domaines de la médecine. Il faut par conséquent probablement éviter de boire toutes ses paroles lorsqu’il s’exprime sur d’autres sujets que celui dont il est censé être la référence. Et lorsqu’il s’exprime sur sa spécialité en refusant tout débat, tout questionnement, qu’il semble avancer avec grandes certitudes car lui seul sauve des vies et les autres sont des cons, je pense qu’il faut commencer à se méfier. Je ne dis pas qu’il a forcément tort, mais qu’il faut au moins se doter d’un minimum de méfiance.

 

Pourquoi n’aurait-il pas forcément tort ?

 

D’une part, dans les deux anecdotes citées plus haut, tous les protagonistes ont le même type d’objectifs :

 

-au mieux sauver des vies quand c’est possible

 

-au pire préserver des vies et éviter de les gâcher

 

Par ailleurs, l’expérience clinique (un des triptyques de l’EBM) de tous est respectable. D’autant plus lorsqu’on est spécialiste de la question abordée, tout du moins normalement...

 

Enfin, comment savoir qui se réfère s’il s’y réfère à l’expérience externe (les meilleures preuves disponibles et applicables issues de la recherche) la plus fiable ?

 

Je suis totalement incapable de répondre à cette dernière question. Je vais me contenter de partager un graphique. Je considère cette histoire très parlante, mais pas assez connue. C’est pourquoi je l’ai déjà évoquée sur ce blog ici .



 

 

Voici l’évolution de la mortalité due à la mort inattendue du nourrisson de 1970 à 2002.

 

Dans les années 70, en se fondant sur une étude concernant des nourrissons nés prématurément, réalisée en milieu hospitalier, des pédiatres hospitaliers ont conclu qu’il était préférable de coucher les bébés sur le ventre. La conclusion a été extrapolée à tous les nourrissons, vivant à domicile.

 

Le conseil de couchage sur le ventre est donné pendant une vingtaine d’années. (Je vous conseille de coucher ainsi car les études disent que… = EBM). Malgré la parole divine médicale, des parents n’ont probablement pas suivi ce conseil. On peut imaginer que certains de ces parents ont d’ailleurs été conspués : « Folie, criminels, inconscience, maltraitance ! ». Certains ont peut-être même été signalés aux services sociaux.

 

On observe pourtant sur le graphique la nette augmentation du nombre de morts inattendues du nourrisson à partir du moment où ce conseil a été divulgué. ( Rappelons-nous à cet instant de ce propos : "Pourquoi donner la parole à des statisticiens, des personnes qui n’ont jamais vu un malade ? Ça me fout hors de moi"...)

 

Dès les années 80, des pédiatres hospitaliers* se questionnent. « Euh, les gars, en fait, si on s’était trompés au sujet du couchage sur le ventre ? Parce que là on dirait bien que les chiffres, les statistiques parlent en notre défaveur ». Voilà une question à creuser. Ils la creusent.

 

Ils présentent leurs travaux lors de congrès de pédiatrie alors que la majorité de la profession reste persuadée du bien-fondé du couchage sur le ventre. Minoritaires, osant contredire des sommités, ils se font huer. (Petit rappel : "vous faites de la santé publique, moi je sauve des patients"...) 

 

Dans les années 90-95, preuves statistiques à l’appui, on abandonne le couchage sur le ventre. Des campagnes nationales d’information sont instaurées pour inciter les parents à coucher leur progéniture sur le dos. Le nombre annuel de morts inattendues du nourrisson est divisé par 4…

 

Cette histoire est intéressante car non polluée par un autre facteur dont je n’ai pas encore parlé : l’influence de l’industrie pharmaceutique et autres groupes de pression.

 

Imaginons ce qui peut advenir lorsque leurs pouvoirs s’exercent directement sur le médecin, ou indirectement en s’infiltrant dans les études. Quid de l’EBM dans ces conditions ?

 

Elle est intéressante car elle incite à toujours conserver un regard critique : les études disent que, prouvent que ? Oui mais disent quoi ? Prouvent quoi ? Qui les a menées ? Sur qui ? Dans quelles conditions ?

 

Ce qui se fait à l’hôpital est important, nécessaire mais ce n’est qu’une vision, automatiquement biaisée, qui ne correspond pas à toute la médecine, à toute la population, donc n’extrapolons pas.

 

Cela justifie par exemple l’importance de poursuivre la construction de la filière universitaire de médecine générale. J’irais même au-delà en parlant de filière universitaire de médecine ambulatoire afin d’alimenter au mieux et de façon exhaustive l’expertise externe de l’EBM. L’intérêt n’est pas qu’une poignée de généralistes pavane avec leur titre de professeur pour imposer leurs dogmes en balayant d’un revers de main d’éventuelles études hospitalières n’allant pas dans leur sens tout en assénant qu’ils sauvent des vies EUX ! Mais plutôt d’avoir des forces vives, des personnes compétentes et motivées pour lancer des études, faire de la recherche dans un domaine où tout reste à explorer, puis débattre sereinement, scientifiquement, confraternellement, dans l’intérêt des patients.

 

En attendant, quoi qu’il advienne, quelle que soit sa spécialité, le médecin continuera à passer par le stade pré-pubère, atteindra ensuite plus ou moins rapidement le stade pubère en étant persuadé que c’est celui de la maturité. Je ne sais pas si on atteint ce dernier stade un jour. La seule chose dont je suis sûr, c’est que les patates l’atteignent elles, et qu’on peut alors aller les ramasser. Je l'ai vu de mes yeux, dans le champ de mon grand père, juste avant mon premier stage en hémato.

* Pr Jean Sénécal, Pr Michel Roussey and co CHU Rennes



 

LES CHIENS ABOIENT, LA CARAVANE PASSE...

Ça a débuté quelques semaines après le cru 2013 d’Octobre Rose.

 

Je tombais par hasard nez à nez avec un mammobile, long semi-remorque rose transportant personnel et matériel destinés à effectuer le dépistage du cancer du sein.

 

Les femmes âgées de 50 à 74 ans étant encore à ce jour invitées tous les deux ans à passer une mammographie de dépistage selon les recommandations nationales, on peut penser qu’offrir le service d’une unité mobile de dépistage en plus de l’offre radiologique libérale ou hospitalière se justifie, notamment dans les contrées reculées. On en reparlera à la fin de ce billet.

 

Je précise qu’il est question ici du dépistage systématique dans la population générale et non des femmes présentant des risques nécessitant un suivi particulier.

 

C’est alerté par le surprenant message inscrit en gros sur la remorque du camion visible sur la photo ci-dessus « Utile dès 40 ans-On a toutes à y gagner » que je me suis mis à fouiner un peu au point d’avoir l’envie d’en faire un billet : La papamobile à son âge OK mais la mammobile à cet âge ? 

 

 

C’est ainsi qu’au passage de la caravane rose, les premiers aboiements du caniche engendrèrent ceux d’autres chiens(nes). Un groupe informel de soignants/patientes se forma pour relayer, réactiver et compléter le message comme ici chez :

 

 

Hélène, Fuck my cancer, ainsi que chez Rachel.

 

Cela donna même l’occasion à Martine Bronner de nous révéler le rêve dingue d’égalité hommes-femmes qu’elle fit : Lis ça, on peut en rire mais pas que...

 

Et chose inespérée, l’Institut National du Cancer (INCa) répondit à l’interpellation d'Hélène La Crabahuteuse. Cette réponse est consultable dans les commentaires de son billet déjà cité plus haut. En voici des extraits :

 

« Il est, en effet, tout à fait juste de rappeler que le programme national de dépistage organisé du cancer du sein porte sur la tranche d’âge 50-74 ans…

 

…Pour la tranche d’âge 40-49 ans, les bénéfices attendus sont effectivement moindres alors que les risques sont plus élevés (cancers radio-induits, surdiagnostic)…

 

…Nous considérons qu’il n’y a pas lieu, en l’état des évaluations et recommandations nationales actuelles, de proposer ni de soutenir un dépistage par mammographie à des personnes de 40-49 ans sans facteur de risque particulier, que ce soit ou non en mammobile…

 

…Il revient à l’Agence régionale de santé (ARS) du Languedoc-Roussillon de se prononcer sur le sujet… »

 

Il n’est pas toujours aisé de comprendre tout ça, je vais donc tenter de t’en faire une traduction. Caricatures, exagérations, imprécisions diront certains, tant pis. Le poids des mots le choc des photos l’ont toujours emporté sur les formulations couilles molles. Alors je traduis :

 

 

Pratiquer une mammographie de dépistage à des minettes de 40 berges en parfaite santé ne présentant aucun risque ne permet pas forcément de détecter un cancer du sein mais expose de façon non négligeable à en trouver un là où il n’y en a pas avec pour conséquences de biopsier voire pire de traiter des personnes inutilement. Sachant que le traitement ne se résume pas à la prise d’un gramme de paracétamol et en voiture Simone mais plutôt à l’artillerie chirurgie radio-chimiothérapie et son cortège d'effets plus qu'indésirables, je te laisse imaginer le tableau. Si ça ne te parle toujours pas, peut-être qu’imaginer ta femme, ta maîtresse, ta fille, ton amie, ta jeune patiente, avec un sein en moins alors que tout allait bien t’aidera à y voir plus clair. Bon, OK, dans la majorité des cas, ça n’ira pas jusque-là, mais avoue que le simple fait d’attendre le résultat d’une biopsie (geste invasif) qui n’aurait même pas dû être réalisée, peut t’occasionner quelques journées d’angoisse au point de ne pas seulement te passer l’envie d’aller à ton cours de zumba.

 

Le mammobile est la principale cible de ce billet, mais le propos vaut tout autant pour le médecin généraliste, le gynécologue ou tout autre médecin qui prescrirait cet examen de dépistage en moins de deux sur un coin de bureau sans la moindre explication : « Tenez ma brave, vous venez d’avoir 40 ans, alors à partir de maintenant vous ferez cet examen tous les ans. Comme on dit hein, mieux vaut prévenir que guérir et plus on fait ça tôt, mieux c’est… » La patiente repart ainsi rassurée par un ramassis de conneries avec son ordonnance pliée en deux au fond de son sac à main. Oui, nous parlons essentiellement ici de ce qui se voit dans le cadre du dépistage organisé, mais n’oublions surtout pas tout ce qui se pratique sans véritable cadre et qui est peut-être encore plus grave, à savoir le dépistage individuel fait par-dessus la jambe.

Le mammobile dès 40 ans, infime partie émergée de l'iceberg flottant dans les eaux troubles du dépistage du cancer du sein ?  Ce dépistage, meilleure façon de faire croire qu'on se préoccupe du sort des femmes sans mettre le moindre biffeton dans une véritable démarche de prévention ? (Dépister = traquer une maladie déjà apparue / Prévenir = éviter que cette maladie survienne).

 

Tu vois, le sujet est tout de même sérieux car les conséquences liées au mammobile dès 40 ans peuvent être plus que fâcheuses. D’où l’idée de l’INCa d’alerter l’Agence Régionale de Santé concernée par le mammobile 34, l’ARS étant une sorte d’antenne du ministère de la santé à l’échelon régional. Pour en savoir plus sur les ARS et observer leur grande réactivité, tu peux lire ça :

 

 

De la réactivité des ARS

 

 

Voilà grosso modo où nous en sommes. Sauf que là, le cru 2014 d’Octobre Rose débute et que… et que l’on peut affirmer que des chiens peuvent aboyer jusqu’aux oreilles de l’INCa, la caravane continue de passer paisiblement. Car la photo ci-dessus avec ce message mensonger a été prise pas plus tard qu’il y a quelques jours. Les pratiques semblent donc inchangées.

 

Que pouvons-nous en conclure ?

 

Que le seul moyen moderne de communication entre l’INCa et l’ARS fut un pigeon voyageur déplumé s’étant trompé de direction ?

Que l’ARS en question a bien reçu le message mais que voyez-vous, il est délicat de faire changer des pratiques historiquement expérimentales… dans cette province tellement éloignée de Paris et tant pis pour les quelques minettes qui en paieront possiblement les frais sans le savoir d'autant que c'est pas la sécu qui finance mais les communes hôtes ?

 

Que dans une société dans laquelle seuls le profit et l’argent de quelques-uns priment, rien d’étonnant à ce que le domaine de la santé soit contaminé jusqu'à la moelle ? Business is business, même s’il y a un risque de biopsier voire de mutiler deux ou trois nanas pour rien au passage ? Qu’importe, elles ne le sauront jamais ! Au pire, c’est réparable, il y a des prothèses mammaires en stock… Fuck l’intérêt du patient, in the pocket le fric même s'il pue ?!

 

Ouais je sais, c’est un peu hard, et j’entends déjà certains me dire que je vais trop loin… euh, n’inversons pas les rôles quand même et relisons ensemble à voix haute sous la baguette du chef de chœur la réponse de l’INCa :

 

« Pour la tranche d’âge 40-49 ans, les bénéfices attendus sont effectivement moindres alors que les risques sont plus élevés (cancers radio-induits, surdiagnostic) »

 

C’est pas moi qui l’ai inventé ça.

 

Bilan des courses :

 

1. L’INCa est au courant, on en a la preuve et il ne peut plus fermer les yeux puisqu’il s’est prononcé et a délégué à l’ARS.
2. L’ARS si elle est véritablement au courant n’a soit rien fait, soit tenté de faire mais sans succès.

 

Alors maintenant, que fait-on ?

 
Les instances ne bougent pas ou plus un sourcil. Silence radio (induit). Cela se passerait-il de la sorte s'il s'agissait du corps des hommes ? Se remueraient-elles le fion s'il était notamment question de l'excroissance masculine évoquée dans le rêve d'égalité de Martine ? (Si tu ne l'as pas lu, vraiment, lis-le)

 

Marisol Touraine, la ministre des affaires sociales et de la santé s’est vue refourguer les droits des femmes lors du dernier remaniement. Santé, social, droits des femmes, ça me semble beaucoup pour une seule personne mais au moins ce sujet devrait lui causer : un peu de cohérence pour la santé des femmes dont les droits sont quelque peu bafoués dans cette histoire serait la bienvenue non ?

 

Malheureusement je crains très honnêtement qu’elle soit trop occupée, voire noyée par tout son taf puisqu’il paraît, je dis bien il paraît car ma source n’est absolument pas fiable d'autant que j'y ajoute le mode plein gaz de sarcasme, qu’elle a déjà commencé à effacer les noms de marque sur quelques paquets de cigarettes qu’elle prévoirait d’aller installer en personne dans le rayon d’un buraliste de la capitale en compagnie de nombreuses caméras de BofFM TV voire Canal Plouc et que surtout toute ministre qu’elle est et malgré tout le respect qu’on lui doit, elle y pane tout bonnement que dalle à tout ça et que encore plus que surtout, demander de la cohérence à une personnalité politique c'est demander la Lune.

 

Donc même si la caravane passe et repasse, tant qu’ils ne seront pas muselés, quelques chiens continueront à aboyer pour alerter celles et ceux qui voudront bien les entendre.

 

Je répète car c’est important que ce billet concerne les femmes âgées entre 40 et 49 ans sans risque particulier.

 

Si tu es une femme âgée entre 50 et 74 ans sans facteur de risque, il reste à ce jour recommandé en France de te rendre dans ce genre de mammobile ou ailleurs (radiologie libérale, hospitalière) tous les deux ans pour bénéficier du dépistage du cancer du sein.

 

 

Sache cependant qu’une personne avec laquelle j’ai eu la chance de converser a écrit un livre très riche et très pertinent sur le sujet du dépistage du cancer du sein. Il s’agit du livre No mammo ?  de Rachel Campergue. Mon petit doigt m’a informé qu’un second ouvrage décoiffant sur ce thème sera disponible d’ici peu. Mais si tu n’as pas envie ou pas le temps de te plonger dans cette prose fournie, je t’invite au moins à lire ce billet sur le site "Voix médicales" qui détricote parfaitement bien le sujet. Juste histoire d’avoir une information claire, indépendante afin de choisir librement et en toute conscience de te faire dépister. Bonne lecture.



HIPPOCRATE, MERCI POUR CE MOMENT...

Hippocrate c’est pour moi ce médecin philosophe grec ayant vécu il y a très très longtemps. Tellement longtemps que c’était même avant Jésus-Christ, à ce qu’il paraît.

 

C’est aussi et avant tout le serment qui lui est attribué, dont j’ai lu une courte version le jour de ma thèse afin de passer du côté obscur des docteurs en médecine. Évidemment, ça, ça me parle beaucoup plus.

 

Mais depuis quelques jours, Hippocrate c’est aussi ce film du Dr Thomas Lilti que je suis allé voir en solitaire un soir de météo agitée dans un petit cinéma indépendant de province.

 

 

 

Confortablement installé au fond d’un fauteuil, à ma droite, le sac à main posé sur la veste d’une dame d’âge mûr qui n’avait manifestement pas envie qu’un inconnu s’assoie à ses côtés. A ma gauche, un type de la soixantaine qui avait toute la dégaine d’un toubib. Je me trompe plus que probablement, mais j’adore imaginer la vie des gens que je croise. J’adore me faire des films.

 

Ce film justement, ce sont les premiers pas d’un interne en médecine au sein d’un service hospitalier tenu par son père. Si tu préfères lire l’avis demandé à des docteurs dans de célèbres magazines, tu as celui de Martin Winckler dans Télérama ou celui du Dr Gérald Kierzek dans Paris Match.

 

 

Quand le premier semble avoir apprécié un film qui l’a replongé trente ans en arrière dans un système médical français qualifié de féodal, le second dit ne pas avoir aimé, ni ri, mais au contraire avoir souffert et ressenti de la colère. Comme quoi, demander un second avis médical peut parfois te perdre plus que t’éclairer non ?

 

Si tu veux l’avis d’un spectateur-médecin lambda à qui personne n’a rien demandé mais qui a tout de même eu envie de l’ouvrir, le voici.

 

Globalement, tout est dans le titre de ce billet : «Hippocrate, merci pour ce moment». Je reconnais l’avoir légèrement piqué à une nana qui va se faire pas mal de fric avec cette histoire mais honnêtement, j’ai passé un très bon moment en compagnie non pas du mais des deux personnages principaux que sont à mes yeux Benjamin et Abdel. Dès les premières minutes, j'ai plongé dans l’histoire et j’ai été saisi par la justesse des lieux, des expressions, des dialogues, des visages, des dégaines. Je me suis revu déambuler dans le labyrinthe des sous-sols de l’hôpital en me demandant si j’allais un jour réussir à trouver cette fichue lingerie. Je me suis revu enfiler cette blouse rarement à ma taille, souvent maculée de taches «propres», tout sauf hygiénique. Ce réalisme, je l’ai observé quasiment tout au long du film qui pourtant reste une fiction. C’est là il me semble que réside la prouesse du réalisateur qui a réussi à concocter une histoire réaliste sans tomber dans le documentaire. La réalité ? Quelle réalité ? Nous avons tous notre propre réalité, nos propres réalités. J’ai donc été parfois touché de voir certaines de mes réalités sur un écran de cinéma. La réalité des premiers jours d’un interne penaud les deux pieds dans le même sabot. La réalité des internes et médecins étrangers qui font tourner nos hôpitaux et à qui j’avais consacré un billet intitulé Etrangitude. Pour y être retourné exercer en tant que médecin relativement récemment, la réalité du manque de matériel, du matériel défectueux, des conditions de travail des soignants à l’hôpital, mais est-ce mieux ailleurs et dans d’autres domaines ?

 

Quelques points n’ont tout de même pas forcément été conformes à ma réalité, je dis bien à MA réalité. Par exemple, les gardes semblent relativement calmes dans le film. «Dans mon temps» (oh le vieux con !), nous étions à la fois de garde aux urgences et pour les différents services d’hospitalisation. C’était pratiquement toujours le bordel total avec des délais d’attente insoutenables pour les patients et donc peu d’occasions d’aller admirer les fresques murales de la chambre de garde… Dans ma réalité, il est également fréquent que la seule porte d’entrée à l’hôpital soit le service des urgences, au plus grand détriment de certains patients comme je l’avais relaté ici avec Madame Michu et son fichu sur la tête.

 

Certains diront que les thèmes abordés dans le film tels les soins palliatifs, l’acharnement thérapeutique, la confrontation à la mort d’un patient, l’alcoolisme et bien d’autres sont seulement survolés. Oui et alors ? Il s’agit de l’histoire des premiers pas d’un interne dans l’apprentissage de son métier de médecin. Rien d’étonnant donc qu’il survole ces sujets qui seront approfondis ou pas par ses formations et ses propres expériences tout au long de sa vie professionnelle.

On peut comprendre que certains médecins réanimateurs se sentent caricaturés voire insultés dans ce film. Mais au-delà des interminables guéguerres entre différentes spécialités médicales j’ai plutôt vu le message de toujours faire primer la chaleur humaine et l’intérêt du patient loin devant l’action thérapeutique systématique et la froideur de la technicité. Un peu comme je l’ai vécu avec cette histoire : Ten years later.

Les réa en ont donc pris pour leur grade mais ça aurait très bien pu viser une autre paroisse, de la gynéco à la cancéro en passant par la médecine générale, oui, je ne vois pas pourquoi la médecine générale serait épargnée. Le message est à mon avis adressé au monde médical dans son ensemble. Je suis persuadé que le spectateur non médecin saura faire la part des choses et ne généralisera pas à l’ensemble des réanimateurs hospitaliers ce qui est décrit dans ce film.

 

Souvent, on dit que la réalité peut dépasser la fiction. Mais la fiction permet parfois de dévoiler voire dénoncer certaines réalités. Je ne vois pas pourquoi cela ne vaudrait pas pour ce film.

 

Avant de terminer, je vais te raconter une courte histoire :

 

Elle se déroule il n’y a pas si longtemps que ça dans un centre hospitalier. Un médecin sénior fait sa visite au lit des malades accompagné de sa troupe d’internes, étudiants, stagiaires, infirmières etc… Un patient en fin de vie a envie de discuter avec le Docteur. Il lui confie qu’il est heureux car avant de partir pour l’éternité, il s’est fait creuser une piscine au milieu du terrain de sa propriété. C’était son rêve, il semble apaisé de l’avoir réalisé. Il sait qu’il n’en profitera pas, mais c’est un cadeau offert aux siens, «un souvenir de papy lorsque mes petits enfants s’y baigneront gaiement ». Une fois la discussion expédiée en moins de temps qu’il ne faut pour la raconter et sorti de la chambre, le médecin sénior s’adresse à son auditoire. Attention, ouvre bien les oreilles, les deux, pour une grande séance de formation médicale non pas au lit du malade mais dans le couloir devant la porte de sa chambre : « Plutôt que de se faire creuser une piscine, il aurait mieux fait de se faire creuser une tombe ». Froid silence crispé puis sourires gênés de l’assemblée, car quand le grand Maître fait une blague, il faut sourire, c’est la règle et il faut se blinder comme on dit... Bien entendu, alors que ça en démange plus d’un, personne n’ose aller lui foutre son poing dans la gueule.

 

Fin de la scène que tu ne verras pas dans le film Hippocrate. Mais alors cette scène ? Fiction ou réalité ? Ta fiction ou ma réalité ? La réalité peut-elle vraiment dépasser la fiction ?

 

Pour finir, je pense très sincèrement que ce film peut permettre de mieux connaître certains aspects du parcours des médecins et contribuer à rapprocher les soignants des soignés.

 

C’est pourquoi au-delà de mon avis personnel dont tout le monde se contrefiche et c’est plus que parfaitement normal, j’ai tout de même eu envie de dire : «Hippocrate, merci pour ce moment».

LA LOI, LE MEDECIN ET LE PATIENT

Étant expert en rien, râleur sur tout, l’objet de ce billet n’est nullement de discuter de la pertinence ou de l’efficacité de certains vaccins. Il sera seulement question ici de détricoter la façon dont le législateur peut perdre médecins et patients au milieu de ses articles de loi. On pourrait imaginer que l’art de l’exercice de la médecine serait facilité s’il était régi par des textes législatifs (bouh, moi ça me fait froid dans le dos et la médecine ne serait plus un art). Qu’en est-il justement lorsque des textes existent ?

En France, dans la population générale, trois vaccins sont obligatoires, tous les autres sont recommandés. Puisqu’ils sont obligatoires, c’est la loi donc le législateur (le bon) qui les impose. Il s’agit des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, bien connus sous le nom de DTP. On trouve cette obligation vaccinale dans le code de la santé publique (CSP) :

-Article L3111-2 : « Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l'anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l'exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l'admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d'enfants. »

-Article L3111-3 : « La vaccination antipoliomyélitique est obligatoire, sauf contre-indication médicale reconnue, à l'âge et dans les conditions déterminées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et du Haut Conseil de la santé publique. Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement de l'exécution de cette obligation. »

Même si elle apparaît encore comme telle sur de nombreux formulaires d’inscription en collectivités ou en établissements scolaires, la vaccination contre la tuberculose n’est quant à elle plus obligatoire depuis 2007 (ça fait 7 ans, et les imprimés n’ont toujours pas été modifiés…).

Pour le médecin, ces textes sont simples et devraient donc faciliter son exercice :

« Bonjour Madame, pour votre petit, c’est facile, il faut faire le DTP, y a pas à chipoter, c’est la loi article L 31… tatatitatata ! ».

Fastoche, fingers in the nose ! Évidemment en pratique, je ne dis pas ça comme ça. Et en pratique, malgré la loi, ça n’est pas si simple que ça, car si je ne me trompe pas (si je me trompe, merci de me le faire savoir), le vaccin DTP seul n’existe pas pour une primo-vaccination et n’existe pas tout court pour les enfants de moins de 6 ans. D’après le calendrier vaccinal, il est recommandé de débuter les vaccinations à partir du deuxième mois de l’enfant avec un vaccin DTP contenant obligatoirement les vaccins recommandés contre la Coqueluche, l’Haemophilus Influenzae b, et plus ou moins l’Hépatite B soit 5 à 6 vaccins en une injection. Je répète que mon propos ne vise pas à remettre en cause ces vaccinations mais de mettre en perspective l’ambiguïté de la loi au regard de la pratique médicale.

Le médecin vaccinateur (la brute) qui n’a ni envie de perdre son temps (le temps c’est de l’argent) ni envie de se poser trop de questions (encore moins que le patient lui en pose) peut choisir l’option de vacciner grâce au cocktail de 6 vaccins sans aucune explication. C’est une option. Une option qui pour certains évite de mettre un caillou dans la chaussure du bon législateur, pour d’autres remplit les caisses des laboratoires pharmaceutiques. Une option qui permet également aux statisticiens de conclure que la couverture vaccinale s’améliore. Mais l’exercice d’une médecine respectueuse du patient impose avant tout de lui délivrer une information loyale et claire, surtout à mon humble avis lorsqu’il s’agit de lui injecter un produit dans le corps.

Mais problème : que dire aux parents qui souhaiteraient faire uniquement à leur enfant les vaccins rendus obligatoires par la loi mais que la pratique ne peut leur offrir ? Leur conseiller d’écrire au législateur ?

Si ces trois vaccins sont obligatoires, la logique veut que le fait de ne pas respecter la loi rende le patient hors la loi (le truand), donc sanctionnable.

La sanction est en effet prévue dans les textes : Article L3116-4 du CSP : « Le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l'autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination prévues aux articles L. 3111-2, L. 3111-3 et L. 3112-1 ou la volonté d'en entraver l'exécution sont punis de six mois d'emprisonnement et de 3 750 Euros d'amende. »

Six mois de prison, 3750 boules, ça calme hein ! Donc même si dans le cocktail de vaccins y en a qui sont seulement recommandés, le choix si on peut appeler ça un choix est vite fait.

En dehors de prévoir la punition, que sous-entend cet article ? Le médecin constatant qu’un enfant n’a pas été vacciné doit-il se positionner dans le cadre de la protection de l’enfance et aller jusqu’au signalement aux autorités compétentes ? Sachant que cet article du CSP précisant les sanctions fait également partie de la loi du 5 mars 2007 sur la protection de l’enfance, même si cela peut paraître exagéré, il semble logique de se poser cette question.

Heureusement, la loi est là pour y répondre…

L’article R 3116-1 stipule que : « L'âge limite de l'enfant prévu à l'article L. 3116-2 pour l'exercice de l'action publique en vue de poursuivre des infractions aux dispositions des articles L. 3111-1 à L. 3111-3 est fixé :

- à dix ans pour les vaccinations antidiphtérique et antitétanique ;

- à quinze ans pour la vaccination antipoliomyélitique. »

Donc cool Raoul, on a largement le temps de laisser refroidir la patate chaude avant de la passer ni vu ni connu à quelqu’un d’autre.

Oui mais la loi est partout, tout le temps. Si tu souhaites inscrire ton bambin de quelques mois à la crèche, ou ton bout de chou de 3 ans à l’école maternelle, voilà ce que disent les textes : Article R3111-17 : « L'admission dans tout établissement d'enfants, à caractère sanitaire ou scolaire, est subordonnée à la présentation soit du carnet de santé, soit des documents en tenant lieu attestant de la situation de l'enfant au regard des vaccinations obligatoires. A défaut, les vaccinations obligatoires sont effectuées dans les trois mois de l'admission. »

Tu me diras, rien ne t’oblige à y inscrire ton enfant. Sauf qu’à partir de 6 ans, il y a l’obligation scolaire, donc l’obligation vaccinale et on revient à la case départ. Oui je sais, l’obligation scolaire est une obligation d’instruction et non une obligation d’inscription en établissement scolaire, ça chipote, ça chipote. OK.

Moi j’aime bien chipoter, alors je vais poursuivre avec une série de questions. Je répète, ce sont des questions, aucunement des affirmations ni le reflet de ce que je souhaiterais.

Rendre tous les vaccins recommandés obligatoires ?

Pour clarifier, simplifier, et conserver une certaine crédibilité, étant donné qu’il semble aujourd’hui plus risqué en France de mourir par exemple d’une complication de la rougeole ou de la coqueluche que de la diphtérie, alors pourquoi le législateur ne décide-t-il pas de rendre ces vaccins obligatoires ? Voire tous les vaccins obligatoires ?
S'il venait à se diriger dans cette voie, on imagine aisément qu'il prendrait d'abord la précaution d'abroger des textes comme l'article L3111-9  prévoyant les réparations des préjudices en cas d'accidents post-vaccinaux.

Au contraire, supprimer toutes les obligations vaccinales ?

Il paraît impossible d’appliquer la loi sur l’obligation vaccinale stricto sensu sans prendre les parents en otages avec d’autres vaccins recommandés. Par ailleurs, on peut imaginer que le fait d’avoir des vaccins obligatoires et d’autres simplement recommandés instille dans l’esprit des patients une hiérarchie entre ces vaccins : des injections obligatoires qui seraient donc plus importantes que les autres.

Ne rien changer ?

Laissons les médecins assis le cul entre deux chaises et se démerder avec la loi et les patients, la loi étant le bon, le médecin-vaccinateur la brute évitant au patient de devenir le truand.

Chipotons encore un peu plus.

La lutte contre les maladies infectieuses concernées par l’obligation vaccinale (DTP) comme d’autres passe par la vaccination mais pas que. Les mesures d’hygiène ont une place importante. L’obligation vaccinale ne crée-t-elle pas l’illusion qu’il s’agit là de l’unique moyen de prévenir les infections concernées tout en laissant supposer que l’impact de l’hygiène est négligeable ?

Enfin, les mesures d’hygiène et les conditions de vie s’avérant importantes dans cette lutte, une petite question quelque peu provocatrice : puisque le législateur impose la vaccination au couple médecin-patient, ne devrait-il pas en contrepartie s’imposer de garantir l’accès à des conditions de vie et d’hygiène convenables pour tous ? Soyons logiques non ?

Nous avons pu voir dans ce rapide billet non exhaustif que le seul domaine de la vaccination obligatoire amène à faire référence  à six articles de loi. Tellement occupé à rédiger des textes dans tous les domaines de notre  vie, il est aisé de comprendre que le législateur puisse parfois oublier de remplir sa déclaration fiscale une, puis deux, puis trois années de suite... On ne peut avoir la tête partout voyons. Mais attention, les mots ont un sens, petite leçon : le législateur est négligeant,  les membres du petit peuple sont quant à eux des truands, les chômeurs sont des fraudeurs, les SDF  sont SDF parce qu'ils le veulent bien (D pour Domicile et non pour Dents hein...), etc... Ces petits coups de canif offerts par l'actualité de ces derniers jours n'ont d'autre but que de dire qu'historiquement, au-delà du seul domaine vaccinal et médical, les décisions politiques ont eu une importance majeure dans l'amélioration de l'espérance de vie. Le triste spectacle de ces dernières années doit-il nous faire craindre le pire ?

Pour conclure sur le billet du jour, il me semble qu’un des piliers nécessaire à l’art de la médecine est l’instauration d’une relation de confiance entre le soignant et le patient. Je ne suis pas certain que ces articles de loi confrontés à la pratique quotidienne aident beaucoup dans ce sens.

Les articles de loi sont consultables sur le site Legifrance.

Ajouté le 11/09/2014 :

 

La question de l'obligation vaccinale a récemment été posée par le Dr Luc Perino sur son blog : Faut-il abandonner les obligations vaccinales ?

 

Et le sujet va même jusqu'à titiller les neurones des experts du Haut Conseil de la Santé Publique puisque par le plus grand des hasards, un avis y a été mis en ligne pas plus tard que le 10/09 : Politique vaccinale et obligation vaccinale en population générale

 

Bac + 9 = 2000 Euros/mois ou l'ubiquité du foutage de gueule !

Le 21 août 2014, après une dizaine d’années de revendications syndicales, alors que tout le monde s’en tamponne goulûment le coquillard, les décrets « revalorisant » le statut des médecins territoriaux sont parus au Journal Officiel. Victoire !?!?

Signés s’il vous plaît de la main du premier ministre MANUEL VALLS, de la ministre de la décentralisation et de la fonction publique MARYLISE LEBRANCHU, du ministre des finances et des comptes publics MICHEL SAPIN, de la ministre des affaires sociales et de la santé MARISOL TOURAINE, du ministre de l’intérieur BERNARD CAZENEUVE, du secrétaire d’État chargé du budget CHRISTIAN ECKERT (heureusement qu’y en n’a pas un de plus car j’ai plus de souffle, inspiration profonde….. voilà, ça va mieux, et tu remarqueras au passage que le remaniement ministériel du 26/08 les a tous épargnés les veinards).

Comme on pourrait s’y attendre, il s’agit de revaloriser la grille indiciaire (le salaire) peu attractive des médecins exerçant au sein de la fonction publique territoriale, et de l’approcher voire de l’aligner avec les grilles d’autres fonctions publiques.

Les négociations ne datent pas d’aujourd’hui et une avancée importante semblait poindre en fin d’année 2013 puisque le cabinet de la ministre de la fonction publique annonçait qu’un décret revalorisant la grille des médecins territoriaux serait présenté au Conseil supérieur de la Fonction publique territoriale (CSFPT) en janvier 2014, en vue d’une publication au premier trimestre.

La publication au premier trimestre a donc eu lieu le 21 août… Boh, c’est pas bien grave hein, on n’est plus à quelques mois près ! Et pis y a fallu aussi collecter les gribouillis de toute cette tripotée de ministres. Tu vois bien, c’est pas si fastoche que ça !

Et pis pour le même prix, on n’a pas un mais DEUX décrets !!! Donc ça prend deux fois plus de temps sûrement.

Le projet de décret présenté en février 2014 était encourageant puisqu’il laissait entrevoir une honorable revalorisation notamment pour les médecins en bas de l’échelle autrement appelés « médecins de 2 ème classe ». Au passage, il faut probablement avoir l’esprit sacrément tordu pour pondre ce type de grilles. Comme quoi l’ENA & Co. forme (ate) des tronches encore plus zarbi que la fac de médecine…

Si tu veux juger sur pièces, c’est par là Décret 1 et Décret 2. Bon courage.

Au final, il y a bel et bien une revalorisation mais mais mais mais mais….. accompagnée d’un reclassement. Cela veut tout bonnement dire qu’un médecin ayant atteint un certain échelon se verra reclassé dans un nouvel échelon impliquant au mieux une petite revalorisation du type trois mars et un carambar, au pire rien du tout. Et pour couronner le tout, il pourra prétendre avancer dans les échelons moins vite qu’auparavant. Alors, tu la sens la belle entourloupe ?

Comme tu la sens pas trop et que j'ai du mal à résister à l'envie de détailler le sujet, voici du concret.

Le fucking tableau de la grille est là (un peu flou et de traviole, je sais) :

 

Si tu es normalement constitué, tu dois grosso modo paner que dalle à ce tableau, ce qui est plus que probablement fait exprès.

Voici une traduction : après 9 ans d'études et la spécialité de médecine générale en poche, tu peux tenter d'aller bosser dans la fonction publique territoriale, et ainsi être possiblement recruté comme médecin 2ème classe 1er échelon avec un indice brut de 528. Tu suis ? Non ? C'est normal. A cet indice brut correspond un indice majoré de 452 qui n’apparaît pas sur le tableau. Pourtant l'indice majoré, c’est important puisque c'est tes sous ! Le point d'indice, c'est à ce jour environ 4,63 Euros. Soit 4,63 multiplié par 452 = 2000 et quelques Euros bruts, auxquels tu peux ajouter une ou deux indemnités variables selon la collectivité qui t'emploie, donc en gros les 2000 euros + indemnités – cotisations = tu retombes sur tes pattes ce qui veut dire environ à vue de nez que ça te fait ton salaire mensuel net avant impôts. Bac + 9 = possiblement 2000 et quelques Euros par mois en début de carrière soit 24000 Euros/an avant impôts (je ne ferai aucun commentaire et laisserai le lecteur juger de lui-même si ça vaut le coup de faire 9 ans d'études tout en continuant à éructer que tous les médecins sont des nantis sans faire la distinction avec d'éventuels chirurgiens esthétiques implanteurs de cheveux qui les yeux dans les yeux les couilles dans le slip ont réussi à se hisser jusqu'au ministère du budget ni vu ni connu et vas-y que j'... bip). Revenons à notre jeune médecin territorial qui devra ensuite engranger entre 13 et 15 années et demi d'ancienneté pour atteindre l'indice majoré de 783 qui équivaut à l'heure actuelle si tu suis toujours à 3 600 Euros.

Très sincèrement, tout cela n’est qu’un micro-détail au milieu de la crise que traverse notre pays, de la misère et des graves conflits qui s'abattent sur notre si belle planète, nous sommes bien d’accord.

Ce petit détail est même plutôt rassurant puisqu’il montre le fabuleux don d’ubiquité du foutage de gueule. Que l’on soit médecin ou pas, soignant ou pas, fonctionnaire ou pas, salarié, libéral, pharmacien en colère, chômeur, étranger, RSAiste, CMUiste, jeune, vieux, etc, pas de jaloux, chacun dans son domaine a droit à son foutage de gueule venu tout droit de nos élites. S'il est un principe de notre belle devise nationale respecté à la lettre, c'est bien le principe d'égalité... face au foutage de gueule !

Mais au-delà de ce cas précis, ce détail sans grande conséquence sur le fond, ne peut-on pas s’inquiéter de la méthode employée par ces élites ? Faire miroiter des choses inatteignables, rouler dans la farine, entuber à tout-va, transpirer la mauvaise foi, les entourloupettes de dernière minute, tout cela n’est-il pas dangereux ? Pourquoi esquiver de réelles discussions entre adultes consentants ? Pourquoi ne pas dire : « écoutez les gars, les temps sont durs, ça on peut pas, on préfère être honnêtes »  pour mieux faire passer la pilule ? Mais non, les élites continuent à nous entourlouper comme des veaux. Heureusement ou pas, la majorité du peuple est sage.

Certains s’arment de ce genre de produit de sorte que ça fasse moins mal la prochaine fois en sachant qu’il paraît que c’est encore mieux en la mélangeant avec de la Xylocaïne :



 

D’autres rêvent secrètement à ça sans pour autant oser bouger le petit doigt :

J'avoue personnellement osciller très maladroitement entre les deux options.

Mais au final, face à l'épidémie galopante du désenchantement, j’ai bien peur qu’à force de se décrédibiliser en permanence, le pouvoir politique comme certaines faiblesses forces syndicales ne radicalisent les esprits d'un trop grand nombre au point d’ouvrir un boulevard à d'autres bien plus malveillants encore... J'espère me tromper lourdement.