mardi 9 septembre 2014

LA LOI, LE MEDECIN ET LE PATIENT


Étant expert en rien, râleur sur tout, l’objet de ce billet n’est nullement de discuter de la pertinence ou de l’efficacité de certains vaccins. Il sera seulement question ici de détricoter la façon dont le législateur peut perdre médecins et patients au milieu de ses articles de loi. On pourrait imaginer que l’art de l’exercice de la médecine serait facilité s’il était régi par des textes législatifs (bouh, moi ça me fait froid dans le dos et la médecine ne serait plus un art). Qu’en est-il justement lorsque des textes existent ?

En France, dans la population générale, trois vaccins sont obligatoires, tous les autres sont recommandés. Puisqu’ils sont obligatoires, c’est la loi donc le législateur (le bon) qui les impose. Il s’agit des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, bien connus sous le nom de DTP. On trouve cette obligation vaccinale dans le code de la santé publique (CSP) :

-Article L3111-2 : « Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l'anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l'exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l'admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d'enfants. »

-Article L3111-3 : « La vaccination antipoliomyélitique est obligatoire, sauf contre-indication médicale reconnue, à l'âge et dans les conditions déterminées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et du Haut Conseil de la santé publique. Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement de l'exécution de cette obligation. »

Même si elle apparaît encore comme telle sur de nombreux formulaires d’inscription en collectivités ou en établissements scolaires, la vaccination contre la tuberculose n’est quant à elle plus obligatoire depuis 2007 (ça fait 7 ans, et les imprimés n’ont toujours pas été modifiés…).

Pour le médecin, ces textes sont simples et devraient donc faciliter son exercice :

« Bonjour Madame, pour votre petit, c’est facile, il faut faire le DTP, y a pas à chipoter, c’est la loi article L 31… tatatitatata ! ».

Fastoche, fingers in the nose ! Évidemment en pratique, je ne dis pas ça comme ça. Et en pratique, malgré la loi, ça n’est pas si simple que ça, car si je ne me trompe pas (si je me trompe, merci de me le faire savoir), le vaccin DTP seul n’existe pas pour une primo-vaccination et n’existe pas tout court pour les enfants de moins de 6 ans. D’après le calendrier vaccinal, il est recommandé de débuter les vaccinations à partir du deuxième mois de l’enfant avec un vaccin DTP contenant obligatoirement les vaccins recommandés contre la Coqueluche, l’Haemophilus Influenzae b, et plus ou moins l’Hépatite B soit 5 à 6 vaccins en une injection. Je répète que mon propos ne vise pas à remettre en cause ces vaccinations mais de mettre en perspective l’ambiguïté de la loi au regard de la pratique médicale.

Le médecin vaccinateur (la brute) qui n’a ni envie de perdre son temps (le temps c’est de l’argent) ni envie de se poser trop de questions (encore moins que le patient lui en pose) peut choisir l’option de vacciner grâce au cocktail de 6 vaccins sans aucune explication. C’est une option. Une option qui pour certains évite de mettre un caillou dans la chaussure du bon législateur, pour d’autres remplit les caisses des laboratoires pharmaceutiques. Une option qui permet également aux statisticiens de conclure que la couverture vaccinale s’améliore. Mais l’exercice d’une médecine respectueuse du patient impose avant tout de lui délivrer une information loyale et claire, surtout à mon humble avis lorsqu’il s’agit de lui injecter un produit dans le corps.

Mais problème : que dire aux parents qui souhaiteraient faire uniquement à leur enfant les vaccins rendus obligatoires par la loi mais que la pratique ne peut leur offrir ? Leur conseiller d’écrire au législateur ?

Si ces trois vaccins sont obligatoires, la logique veut que le fait de ne pas respecter la loi rende le patient hors la loi (le truand), donc sanctionnable.

La sanction est en effet prévue dans les textes : Article L3116-4 du CSP : « Le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l'autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination prévues aux articles L. 3111-2, L. 3111-3 et L. 3112-1 ou la volonté d'en entraver l'exécution sont punis de six mois d'emprisonnement et de 3 750 Euros d'amende. »

Six mois de prison, 3750 boules, ça calme hein ! Donc même si dans le cocktail de vaccins y en a qui sont seulement recommandés, le choix si on peut appeler ça un choix est vite fait.

En dehors de prévoir la punition, que sous-entend cet article ? Le médecin constatant qu’un enfant n’a pas été vacciné doit-il se positionner dans le cadre de la protection de l’enfance et aller jusqu’au signalement aux autorités compétentes ? Sachant que cet article du CSP précisant les sanctions fait également partie de la loi du 5 mars 2007 sur la protection de l’enfance, même si cela peut paraître exagéré, il semble logique de se poser cette question.

Heureusement, la loi est là pour y répondre…

L’article R 3116-1 stipule que : « L'âge limite de l'enfant prévu à l'article L. 3116-2 pour l'exercice de l'action publique en vue de poursuivre des infractions aux dispositions des articles L. 3111-1 à L. 3111-3 est fixé :

- à dix ans pour les vaccinations antidiphtérique et antitétanique ;

- à quinze ans pour la vaccination antipoliomyélitique. »

Donc cool Raoul, on a largement le temps de laisser refroidir la patate chaude avant de la passer ni vu ni connu à quelqu’un d’autre.

Oui mais la loi est partout, tout le temps. Si tu souhaites inscrire ton bambin de quelques mois à la crèche, ou ton bout de chou de 3 ans à l’école maternelle, voilà ce que disent les textes : Article R3111-17 : « L'admission dans tout établissement d'enfants, à caractère sanitaire ou scolaire, est subordonnée à la présentation soit du carnet de santé, soit des documents en tenant lieu attestant de la situation de l'enfant au regard des vaccinations obligatoires. A défaut, les vaccinations obligatoires sont effectuées dans les trois mois de l'admission. »

Tu me diras, rien ne t’oblige à y inscrire ton enfant. Sauf qu’à partir de 6 ans, il y a l’obligation scolaire, donc l’obligation vaccinale et on revient à la case départ. Oui je sais, l’obligation scolaire est une obligation d’instruction et non une obligation d’inscription en établissement scolaire, ça chipote, ça chipote. OK.

Moi j’aime bien chipoter, alors je vais poursuivre avec une série de questions. Je répète, ce sont des questions, aucunement des affirmations ni le reflet de ce que je souhaiterais.

Rendre tous les vaccins recommandés obligatoires ?

Pour clarifier, simplifier, et conserver une certaine crédibilité, étant donné qu’il semble aujourd’hui plus risqué en France de mourir par exemple d’une complication de la rougeole ou de la coqueluche que de la diphtérie, alors pourquoi le législateur ne décide-t-il pas de rendre ces vaccins obligatoires ? Voire tous les vaccins obligatoires ?
S'il venait à se diriger dans cette voie, on imagine aisément qu'il prendrait d'abord la précaution d'abroger des textes comme l'article L3111-9  prévoyant les réparations des préjudices en cas d'accidents post-vaccinaux.

Au contraire, supprimer toutes les obligations vaccinales ?

Il paraît impossible d’appliquer la loi sur l’obligation vaccinale stricto sensu sans prendre les parents en otages avec d’autres vaccins recommandés. Par ailleurs, on peut imaginer que le fait d’avoir des vaccins obligatoires et d’autres simplement recommandés instille dans l’esprit des patients une hiérarchie entre ces vaccins : des injections obligatoires qui seraient donc plus importantes que les autres.

Ne rien changer ?

Laissons les médecins assis le cul entre deux chaises et se démerder avec la loi et les patients, la loi étant le bon, le médecin-vaccinateur la brute évitant au patient de devenir le truand.

Chipotons encore un peu plus.

La lutte contre les maladies infectieuses concernées par l’obligation vaccinale (DTP) comme d’autres passe par la vaccination mais pas que. Les mesures d’hygiène ont une place importante. L’obligation vaccinale ne crée-t-elle pas l’illusion qu’il s’agit là de l’unique moyen de prévenir les infections concernées tout en laissant supposer que l’impact de l’hygiène est négligeable ?

Enfin, les mesures d’hygiène et les conditions de vie s’avérant importantes dans cette lutte, une petite question quelque peu provocatrice : puisque le législateur impose la vaccination au couple médecin-patient, ne devrait-il pas en contrepartie s’imposer de garantir l’accès à des conditions de vie et d’hygiène convenables pour tous ? Soyons logiques non ?

Nous avons pu voir dans ce rapide billet non exhaustif que le seul domaine de la vaccination obligatoire amène à faire référence  à six articles de loi. Tellement occupé à rédiger des textes dans tous les domaines de notre  vie, il est aisé de comprendre que le législateur puisse parfois oublier de remplir sa déclaration fiscale une, puis deux, puis trois années de suite... On ne peut avoir la tête partout voyons. Mais attention, les mots ont un sens, petite leçon : le législateur est négligeant,  les membres du petit peuple sont quant à eux des truands, les chômeurs sont des fraudeurs, les SDF  sont SDF parce qu'ils le veulent bien (D pour Domicile et non pour Dents hein...), etc... Ces petits coups de canif offerts par l'actualité de ces derniers jours n'ont d'autre but que de dire qu'historiquement, au-delà du seul domaine vaccinal et médical, les décisions politiques ont eu une importance majeure dans l'amélioration de l'espérance de vie. Le triste spectacle de ces dernières années doit-il nous faire craindre le pire ?

Pour conclure sur le billet du jour, il me semble qu’un des piliers nécessaire à l’art de la médecine est l’instauration d’une relation de confiance entre le soignant et le patient. Je ne suis pas certain que ces articles de loi confrontés à la pratique quotidienne aident beaucoup dans ce sens.



Les articles de loi sont consultables sur le site Legifrance.

Ajouté le 11/09/2014 :
 
La question de l'obligation vaccinale a récemment été posée par le Dr Luc Perino sur son blog : Faut-il abandonner les obligations vaccinales ?
 
Et le sujet va même jusqu'à titiller les neurones des experts du Haut Conseil de la Santé Publique puisque par le plus grand des hasards, un avis y a été mis en ligne pas plus tard que le 10/09 : Politique vaccinale et obligation vaccinale en population générale
 












5 commentaires:

  1. Cher Sylvain

    Je pensais faire un petit billet sur mon blog à propos des vaccinations obligatoires.
    Le tien est bien plus complet et référencé que je ne l'aurais fait.

    Cependant j'ai une remarque .
    Tu t'interroges sur l'opportunité de rendre tous les vaccins obligatoires par la loi.
    Mais dans les faits ils le sont.
    En effet, va voir le calendrier vaccinal 2014.
    Il n'est fait mention nulle part qu'il existe des vaccins obligatoires et d'autres recommandés.
    Si ma mémoire est bonne, il fut un temps où de petits astérisques signalaient le "statut" de chaque vaccin.
    Aujourd'hui ils sont tous sur le même pied d'égalité .
    Aucune information s'il en est certain obligatoire et d'autres non.
    Si tu veux l'information, il faut chercher .
    Si il n'est fait aucune mention de différence entre eux , c'est que tous doivent être fait . Non ?
    Et voilà comment on rend tous les vaccins obligatoires sans utilisation de la loi : ne pas informer et tout mettre sur un pied d'égalité.
    Elle est pas belle la vie de Big Vaccine ?

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    1. Merci pour ton commentaire. Rares sont les commentateurs sur ce blog mais je crois que tu es le plus fidèle. Et c'est de ta faute si j'ai commis ce billet suite à une réflexion née sur ton blog ;-) Tu as raison, aucune information loyale et claire sur la distinction vaccins obligatoires/recommandés sur le calendrier. C'est donc au médecin de délivrer cette information. Encore faut-il que ce soit clair pour lui. Car pour certains, pourtant médiatiques et ayant l'honneur de passer sur de grandes ondes, ça semble un peu flou... comme le relate ici Docdu16 :
      http://docteurdu16.blogspot.fr/2013/11/europe-1-gardasil-jf-lemoine-sauveur.html

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  2. Il est clair que la désinformation a de beaux jours devant elle

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  3. Bonjour Sylvain
    Et merci pour cet article très bien documenté que je garde au chaud en cas de besoin.
    Vous posez la question au sujet du DTP.
    En effet, ce vaccin trivalent, contenant les seules valences désormais obligatoires en France, à savoir diphtérie tétanos polio, n’existe plus sur le marché depuis 2008. Marc Girard, dans un article bien documenté également, racontait l’historique du retrait de ce vaccin, le DTP de Sanofi Pasteur, vaccin sans composants aluminiques qui avait été commercialisé à partir de 1966 et qui était le seul contenant uniquement les valences obligatoires et utilisable chez le nourrisson http://www.rolandsimion.org/spip.php?article161 .
    La mise à disposition de ce vaccin DTP est une des revendications soutenue par l’association E3M qui milite activement pour que soit reconnue la toxicité de l’adjuvant aluminique des vaccins (selon l’hypothèse d’une relation entre le vaccin et le syndrome de myofascite à macrophages).
    L’historique du retrait, raconté par Marc Girard, ne peut que faire penser à une complicité active entre agences sanitaires et laboratoire. Pourquoi le vaccin a-t-il été retiré ? Les réactions allergiques alléguées par l’AFSSAPS en 2008 pour motiver le retrait définitif sont, de toute évidence, un simple prétexte.
    De toute évidence aussi, le laboratoire Sanofi Pasteur avait de nombreuses bonnes raisons de faire retirer ce vaccin : ventes insuffisantes, possibilité d’imposer les vaccins penta et hexavalents pour l’ensemble des nourrissons, vaccins beaucoup plus chers (le DTP coûtait quelques 6 euros) à l’ensemble de la population (environ 27 euros pour le penta et 40 euros pour l’hexavalent), plus chers et donc plus rentables.
    En revanche cela posait d’énormes problèmes éthiques et médico-légaux que décrit Marc Girard et dont les pouvoirs publics n’ont tenu aucun compte. A savoir, que quand une personne est victime d’un effet indésirable grave dû à une vaccination obligatoire l’Etat est dans l’obligation de l’indemniser selon l’article L3111-9 du Code de la santé publique http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000019956392&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20140913&fastPos=1&fastReqId=891984761&oldAction=rechCodeArticle dès lors que l’expertise établit la plausibilité du lien entre le vaccin et le problème de santé. L’Etat reconnaît sa responsabilité puisque c’est lui qui a imposé la vaccination et donc il indemnise.
    Mais dès lors que les vaccins obligatoires sont mélangés à d’autres il est impossible de savoir si ce sont les vaccins obligatoires ou les autres qui sont responsables des effets indésirables. Dans les faits cela évite que l’Etat soit considéré comme responsable mais cela implique aussi que les victimes ne pourront jamais être indemnisées sans passer par la voie judiciaire.
    Cela complète un peu cet article déjà très documenté.

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  4. Bonjour CMT, j'ai pour habitude d'apprécier la pertinence, la qualité et la richesse de vos commentaires sur le blog de @Docdu16, alors j'avoue que je suis bien heureux de vous lire ici, chez moi ;-) Et merci pour ces précisions.

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