jeudi 8 décembre 2016

LES BRUTES À BARBE ?



J’ai lu ce fameux livre.

Un essai qui a levé beaucoup d’encre médicale contre lui. Essai transformé ?

Bien que quelques scintillements d’éclairs persistent, j’ai préféré attendre la fin des grondements du tonnerre autour de ces pages pour les lire.

Un certain nombre de médecins semble avoir été blessé par le titre assumé de l’écrivain Martin Winckler : Les brutes en blanc et par la question de son bandeau qui claque comme un uppercut : Pourquoi y-a-t-il tant de médecins maltraitants ?

Finalement, j’ai choisi de ne pas ouvrir le livre de l’auteur Martin Winckler. Mais j’ai ouvert celui de mon confrère généraliste, le Docteur Marc Zaffran. Cela me semblait simplifier la tâche, mettre de côté Dr Jekyll et Mr Hyde pour mieux me concentrer sur l’ouvrage d’un généraliste lu par un généraliste. Généraliste, généraliser, généralister, généralités ? En fait la chose ne me fut pas aisée car l’écrivain hante forcément les lignes ce qui brouille l’esprit.


Le titre ?

Rien de très surprenant si l’on a lu le trépied wincklerien : La maladie de Sachs, Les trois médecins, et Le Chœur des femmes, qui sous forme fictive dénonçait déjà la brutalité du métier, des études médicales, du milieu médical et tendait vers LE soignant idéal, ce professionnel inatteignable.

Rien de très surprenant non plus pour les visiteurs du site internet de l’auteur [ou du (d)au(c)teur ?] sur lequel était publiée il y a quelques années une série de portraits de médecins maltraitants, méprisants, phobiques et même terroristes !

Il a fallu ainsi se concentrer pour aborder cet ouvrage dont le titre a été interprété comme le diagnostic d’un trouble, d’un syndrome que le docteur Zaffran allait j’imagine nous décrire, nous en détailler les signes, les éventuelles étiologies (causes) et pourquoi pas le traitement.

À l’annonce d’un diagnostic, à la description d’un trouble, plusieurs réactions peuvent schématiquement être observées :

-le déni, cela ne me concerne pas, circulez, il n’y a rien à voir !

-l’affolement général, sidérant, je suis atteint, je suis foutu !

-le questionnement, je ne pense pas être atteint, mais quand même, il y a deux ou trois signes qui m’inquiètent, peut-être bien que oui mais non, et merde, je crois qu’en fait si.

Vous savez ça fait ça quand on commence à aborder la pathologie durant les études de médecine, ce que j’ai nommé un jour le stade pré-pubère du futur médecin. C’est aussi ce qu’on peut ressentir quand on s’informe sur une maladie en parcourant le net ou certains magazines jusqu’à aboutir parfois à la réaction précédente : l’affolement général.

J’ai été un peu dans ce troisième cas de figure lorsque le diagnostic du Dr Zaffran est tombé dans certaines unes de journaux : « Je ne pense pas être une brute, mais quand même, deux ou trois signes m’inquiètent, peut-être bien que oui mais non, et merde, je crois qu’en fait si. En puisant dans ce que j’ai caché sous le tapis dans un coin de mon cerveau, il m’est probablement arrivé d’être une putain de sale brute, mais chut… secret médical ! » Secret médical ou omerta ?


Le contenu ?

Marc Zaffran décrit cette blanche brutalité, un trouble qui contamine essentiellement le futur médecin durant ses études en milieu hospitalier, un peu comme un virus en latence, sournois. Comme souvent en médecine, les causes sont multifactorielles. Les causes environnementales favorisantes y prennent une large part : le contexte socio-familial, le système de formation, l’environnement institutionnel.

Ce trouble affecte donc le médecin très tôt dans son cursus, s’installe progressivement, durablement, les signes les plus visibles apparaissent plus tard lors de son exercice (serait-ce une maladie professionnelle ?), sa particularité étant que ceux qui en subissent les pires conséquences sont les patients. C’est justement à travers les nombreux témoignages de ces derniers que le Dr Zaffran en est venu à établir son diagnostic.

Voici ce que j’ai compris de l’ossature de la méthode employée par le médecin généraliste :

1) Je puise dans mon expérience de médecin en formation, de médecin en exercice.

2) Je recueille les témoignages, expériences, souffrances de nombreux patients.

3) J’appuie mes dires de références, d’études.

On a ici ce qui ressemble aux trois piliers de l’Evidence Based Medicine.

Reprenons point par point.

Le point 1 : l’expérience du médecin :

La formation médicale du Dr Zaffran se déroule dans les années soixante-dix. On peut donc lui reprocher que ce qu’il en puise est daté, qu’en quarante ans les choses ont changé et que la brutalité vécue ou ressentie n’est plus. C’est alors l’effritement d’une partie du pilier 1 qui menace de faire s’effondrer le reste. Cela peut s’entendre. Sauf que…

Sauf que lorsqu’on lit certains passages de la vie de Zaffran le carabin des seventies et que ces scènes nous renvoient à nos propres souvenirs comme si nous les avions vécues au détail près avec vingt à trente ans de décalage dans d’autres lieux, c’est assez troublant. Il est également assez tourneboulant de lire des scènes similaires relatées sur les blogs d’étudiants en formation médicale actuellement. Sans parler des jeunes et moins jeunes internes reçus régulièrement en stage qui confient parfois ce genre d’événements. Donc dire que les études médicales ne sont que violences et brutalités est faux et exagéré. Tout comme il est faux de dire qu’il n’y a plus de violences ni de brutalités durant les études de médecine de nos jours.

On a reproché au Dr Zaffran de ne plus exercer et de ne plus vivre en France. Cela suffirait donc à décrédibiliser son écrit sur la profession médicale. On peut aussi se dire que c’est en levant le nez du guidon, en allant voir ce qui se passe ailleurs, en prenant un peu de distance, qu’il est plus facile de voir et dénoncer ce que ceux qui ont le nez tellement collé au guidon ne voient pas. Et entre nous, vous en connaissez beaucoup des médecins en exercice en France qui ont les couilles de briser la loi du silence sur la maltraitance médicale ?

Donc même si je ne suis pas forcément d’accord sur tout, même si je pense qu’il faut se méfier des amalgames et généralités, que des choses s’améliorent et qu’il faut promouvoir ces améliorations, je considère que l’essentiel du point 1 reste solide.

Le point 2 : les témoignages de patients :

Il suffit de faire soi-même l’expérience. Interrogez votre entourage familial, amical, professionnel, vos patients si vous êtes médecin. Il est assez aisé de récolter quelques expériences assez brutales et violentes. Ce ne sont souvent que des mots ou des attitudes, mais des mots qui font mal.

Évidemment l’aura de l’écrivain Winckler a permis au Dr Zaffran de récolter de nombreux témoignages sur de nombreuses années. C’est là que l’on peut se demander s’il n’y pas du coup une vision biaisée, exagérée de la réalité qui aurait pu nourrir la colère du médecin le poussant à des propos que certains interprètent comme des généralités, un discrédit, voire des insultes sur l’ensemble de la profession ? C’est un peu comme lorsqu’on exerce dans un service spécialisé dans la leucémie et que l’on reçoit tous les patients atteints des leucémies les plus graves de la région. On a l’impression que tout le monde sera atteint de cette pathologie un jour ou l’autre alors qu’heureusement, une minorité de la population est atteinte.

On ne peut donc nier le point 2, à savoir les témoignages de patients ayant subi de la violence, de la brutalité, de la maltraitance de la part des médecins. Elle ne doit être ni excusée, ni minorée, au contraire dénoncée en étant vigilant à ne pas la majorer, l’extrapoler.

Le point 3 : les références :

C’est sans doute le point qui constitue la principale limite de l’écrit, la fragilité des trois piliers. Imaginons que Les brutes en blanc soit une thèse de médecine présentée devant un jury. C’est possiblement sur ses références bibliographiques que le thésard se ferait tailler un costume, brutaliser par ses Maîtres. C’est sur ce point que le lecteur médecin attendrait plus de solidité. Le propre de la médecine en général et de la médecine générale en particulier est de savoir passer la main au bon moment pour confirmer, affiner, infirmer un diagnostic. Le diagnostic du médecin généraliste Marc Zaffran sur les hommes en blanc n’aurait-il pas gagné en crédibilité à être affiné par de meilleures références et/ou en s’entourant d’experts du sujet ? La « caste » médicale se serait sans doute moins soulevée mais un écrit trop spécialisé, trop scientifique ne risquait-il pas de perdre le lecteur lambda ou le patient alpha ?

Ou tout simplement, la littérature sur ce thème est maigre, les experts inexistants et tout le mérite revient au Dr Zaffran d’ouvrir courageusement un débat demandant approfondissements. Il est alors important de préciser que nous sommes dans le cadre d’une hypothèse diagnostique et non dans celui d’un diagnostic indiscutable. Aux chercheurs, aux fouineurs ensuite d’apporter les solides bases du point 3 comme en son temps Pasteur a apporté les preuves scientifiques de l’hypothèse de Semmelweis sur la fièvre puerpérale formulée quelques décennies plus tôt sous les foudres de la communauté médicale incapable de comprendre l’intérêt de se laver les mains.

Pour conclure sur le point 3 : probablement le point sur lequel Marc Zaffran peut se faire le plus dézinguer par ceux qui ont lu ou liront son livre alors que le problème mérite d’être posé donc travail à approfondir et poursuivre ?

Ce dernier point permet d’enchaîner avec le traitement car qui dit trouble dit forcément traitement.


Le traitement ?

Comme souvent en médecine, le traitement proposé par le Dr Zaffran est un traitement essentiellement symptomatique. D’où l’intérêt d’enrichir le point 3 afin d’envisager un traitement étiologique ou mieux encore une démarche préventive afin d’éradiquer le syndrome des brutes en blanc.

Pour l’heure ce traitement peut être résumé à :

-la fuite (un patient pris dans les griffes d’une brute médicale doit fuir sans payer)

et/ou

-la poursuite (il est conseillé au patient victime de porter plainte contre le médecin).

Il est trop tôt pour juger l’efficacité de ces deux démarches thérapeutiques seule ou en association mais une réussite indiscutable a été le traitement médiatique Des brutes en blanc ou plutôt de Les brutes en blanc (Des/Les : un détail qui peut faire toute la différence).

Bien sûr, l’utilité d’un traitement réside dans son efficacité. Mais il doit également être simple et accessible. Or, le traitement proposé est-il simple et accessible pour les patients les plus vulnérables (personnes âgées, handicapées, affaiblies par une grave maladie) ? Est-ce aisé par exemple pour un patient âgé, grabataire, en institution, victime d’une brute en blanc, de prendre la poudre d’escampette et de la traîner devant la justice ? D’ailleurs, les patients vulnérables ne sont-ils pas les meilleures proies et les plus nombreuses victimes de ces brutes ? Et ces brutes sont-elles forcément des médecins ? Le Dr Zaffran utilise souvent dans ses écrits le terme soignant et concentre pourtant son diagnostic sur les seuls médecins. Si on le suit dans sa logique et son diagnostic et que l’on veut être exhaustif, ne doit-on pas considérer qu’une brute un blanc peut se cacher dans tout soignant ? Pour avoir été témoin en tant qu’interne en gynécologie de la brutalité de certaines sage-femmes sur leurs élèves et pour échanger régulièrement avec mes collègues infirmières sur leur parcours de formation et leurs expériences professionnelles, je crains que la maltraitance durant leurs études est bien réelle et qu’elles ont toutes côtoyé au moins une brute au sein même de leur profession.

Voilà comment alors que nous sommes dans la partie « Traitement » nous en sommes à étendre le spectre du diagnostic à tout le corps soignant (et je vous préviens, ça n’est pas fini) tout en considérant que les patients les plus vulnérables n’ont pas forcément accès au traitement et c’est là un des paradoxes tellement fréquent en médecine à l’origine de l’augmentation des inégalités en santé. Quant aux véritables crapules médicales, ne sont-elles pas aussi intouchables que le soignant idéal est inatteignable ? Le traitement judiciaire préconisé par le Dr Zaffran ne risque-t-il pas d’être aussi efficace que quelques granules homéopathiques sur ces brutes-là tandis que ses effets indésirables pourraient intoxiquer gravement des médecins fragilisés par leurs doutes et questionnements en quête de devenir ce soignant idéal ?


Des patients plus blancs que blancs ?

D’un côte du bureau médical, la brute, de l’autre le bon patient. La réalité serait-elle aussi simple ? À la façon dont ont été brossés divers portraits de médecins maltraitants, il semble assez facile d’établir en miroir ceux de patients impatients, intolérants, exigeant d’être guéris avant d’avoir été examinés, examinés avant d’être malades, les plus exigeants étant rarement les plus malades. Le quotidien du médecin tout simplement bercé par les douces violences de la vie. Mais il arrive parfois que la véritable brutalité gagne le camp des patients et qu’elle s’abatte justement sur des médecins vulnérables de façon peut-être explicable mais en aucun cas excusable. La boucle est bouclée, les brutes en blanc sont partout surtout si l’on baisse le seuil de définition de la brutalité comme on l’a vu faire avec celui de la glycémie, du cholestérol ou de la tension artérielle. C’est l’histoire de mon Père Noël, cette brute à barbe blanche. Certains patients font leur liste de médicaments ou d’examens avant de venir consulter leur médecin comme les enfants font leur liste de cadeaux au Père Noël. Tout comme les enfants n’auront pas forcément tous les cadeaux souhaités au pied du sapin, les médecins ne répondront pas forcément à la demande de leurs patients et ce pour leur bien. Est-ce de la brutalité ? Pour certains patients, cela pourra être vécu comme tel d’où un risque de sur-diagnostic.


Les risques ?

Ce n’est pas parce qu’il y aurait risques qu’il faut étouffer l’affaire, soyons clair. La lumière centrée sur le problème de la maltraitance médicale allumée par le Dr Z. ne doit pas être éteinte par les éventuels risques bien que s’ils existent, ils faillent tout de même les prendre en considération.

Le sur-diagnostic : en fonction de la subjectivité de chacun, des brutes en blanc n’en sont pas.

Le sur-traitement : fuir ou poursuivre un médecin qui n’est pas une brute en blanc n’est pas dénué d’effets indésirables graves car se prendre un procès dans les dents peut être fatal.

Au contraire le sous-diagnostic donc l’absence de traitement contre les véritables brutes en blanc.

En résumé, il peut être difficile de tirer juste.


Pour conclure :

A contre-courant de tout ce que je viens d’écrire, je me demande si les médecins bienveillants doivent forcément être écartés du diagnostic de brutes en blanc. Je pense qu’on a plus de chance de rencontrer des médecins humains et bienveillants que des brutes mais la bienveillance immunise-t-elle forcément contre toutes les formes de maltraitance ? Vous voyez que l’on peut encore élargir le champ du diagnostic.

Martin Winckler, l’auteur à succès pour les uns, l’auteur de brutalités sur un corps médical meurtri pour les autres, permet grâce à son nom de plume de sonner le tocsin sur des gestes, des attitudes, des comportements, des mots et jugements inacceptables et condamnables. On peut lui reconnaître le mérite d’ouvrir ce débat douloureux.

Mais parmi d’autres, j’ai commis une grave erreur dans ma lecture puis dans l’écriture de ce billet. J’ai précisé avoir lu non pas le livre de Martin Winckler mais celui de mon confrère médecin généraliste le Dr Marc Zaffran. Alors j’en ai donné mon analyse, j’ai évoqué son trouble, son diagnostic, résumé son traitement, sa méthode diagnostique. J’ai ensuite embrayé sur les possibilités d’élargir les critères diagnostiques, de diminuer le seuil de diagnostic, les risques de sur-diagnostic et de sur-traitement, la difficulté pour les patients les plus fragiles d’accéder au traitement. Pour tenter de vous y entraîner avec moi, je suis tombé intentionnellement au fond du piège dans lequel sont engluées nos sociétés favorisées, dans la source d’une maltraitance sournoise et fréquente qui fait de toute la chaîne de soignants même humaine et bienveillante une brute en blanc : la médicalisation de tous les aspects de la vie.

La médecine est violente et brutale dans le sens où l’on a cherché et l’on cherche encore plus à médicaliser les moindres recoins de la vie, de la conception, de la grossesse, de la naissance, de l’enfance et ses troubles, l’adolescence et ses vagues, la vieillesse et ses faiblesses et ainsi de suite jusqu’à la mort. Il est plus que temps de démédicaliser, dé-prescrire, ramener l’illusion de la Toute Puissance médicale dans le champ du juste équilibre des soins. L’engrenage de la médicalisation sans frein instille cette illusion de Toute Puissance dans l’esprit des soignants comme dans les yeux des patients, et plus largement de tous les citoyens. Cette illusion est source de violences qui touchent tous les corps, le corps médical, les corps et les âmes humaines. Outre l’avantage de diminuer même partiellement la maltraitance médicale, la démédicalisation c’est dans mon esprit une médecine plus et mieux ciblée sur des patients qui en ont véritablement besoin, c’est un meilleur accès à des soins appropriés pour les plus vulnérables et les plus éloignés d’entre nous d’un système qui leur tourne de plus en plus le dos. Ce n’est donc absolument pas de l’anti-médecine. C’est enfin une des réponses à la pénurie médicale, problématique exclusivement abordée par l’angle du « y a pas assez de médecins » sans jamais se demander « et s’il y avait trop de médecine ? ». Je crois viscéralement que la lumière doit être braquée sur ce débat-là, qu’il faut à la fois l’approfondir des contributions les plus diverses et indépendantes tout en le vulgarisant pour un large public.


PS : il n’est pas exclu qu’à la seule lecture du titre de ce billet, un communiqué émane du CNOB (Conseil National de l’Ordre des Barbus), un peu d’humour n’a jamais tué personne.

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