Médecine générale-médecine libérale ?

Le 23 septembre 2013, la ministre des affaires sociales et de la santé Marisol Touraine a présenté sa Stratégie Nationale de Santé (SNS) résumée par les médias et commentateurs en tout genre à la généralisation du tiers-payant d’ici 2017. Il est bien dommage de caricaturer les 30 pages de cette feuille de route à ces quelques lignes et de s’engouffrer dans des batailles futiles sur ce seul thème. Le texte est pourtant très clair, il s’agit d’une « possibilité ouverte aux médecins généralistes et spécialistes d’accorder une dispense d’avance de frais (tiers-payant) à leurs patients ». Donc, jusqu’à preuve du contraire, rien d’obligatoire. Bref, une fois de plus, on parle en creux, on interprète, on exagère, chacun y va de sa petite musique sans aller lire la source et ça, c'est vraiment casse bonbons car c'est une perte de salive, de temps, et d'énergie pour rien. Certains syndicats "représentatifs" de je ne sais pas trop qui ni quoi vont même jusqu'à brandir la menace d'une grève  (je comprends pourquoi je ne suis pas syndiqué). Ce qu’on peut objectivement penser, c’est que ça ne va pas révolutionner notre système de santé, qu’il n’est pas démontré que cela entraîne une surconsommation médicale, et que ça va peut-être permettre à certaines personnes en difficulté non bénéficiaires de la CMU d’accéder plus facilement aux soins, donc pour ce dernier point, ça me paraît plutôt positif. Bref, pour juger cette feuille de route, autant aller à la source, c’est facile, c’est ici.

Personnellement, je trouve que ce texte balaie de nombreux sujets, et qu’il fixe des priorités claires et judicieuses, donc que ça va plutôt dans le bon sens. Après, ne soyons pas dupes, il ne s’agit que d’un texte, que d’annonces, qui devraient se traduire par une loi, puis une application, et c’est souvent durant ces étapes-là que l’optimisme dégringole dans les chaussettes. On verra bien.

La lecture de ce texte m’a donné l’envie de faire un billet intitulé « Médecine générale-médecine libérale ? ». Je pense ne pas me faire que des amis avec cet écrit mais l’intérêt d’un blog est d’exposer ses points de vue. Et comme apparemment, ce qui marque les esprits et fait causer les gens, ce sont les caricatures, les raccourcis à la noix, et les résumés à deux balles, alors ne sois pas étonné d’en trouver un florilège dans ce qui va suivre avec une dose  homéopathique de second degré et d’ironie.

Commençons par simplifier les choses en disant qu’il y a deux principaux types d’exercice de la médecine en France, ou plutôt deux statuts : la médecine libérale, et la médecine hospitalière. (Je sais, c’est pas tout mais c’est plus simple comme ça).

Lorsque tu vas consulter ton médecin généraliste, c’est presque toujours un médecin libéral, majoritairement en secteur 1. C’est-à-dire que tu lui règles une consultation dont le tarif est fixé et ce montant te sera remboursé en partie par ton organisme de couverture sociale, bien souvent Madame Sécu. Tu n’es donc que l’intermédiaire de cette petite transaction, et Madame Touraine souhaiterait simplifier cette transaction. Elle t’éviterait ainsi d’être cet intermédiaire. C’est tout. Pas de quoi en faire tout un fromage hein ? Bon, c’est vrai que c’est un peu plus compliqué que ça parce qu’il n’y a pas que Madame Sécu et qu’il reste l’histoire du ticket modérateur, de la franchise, mais pour tout ça y a des ordinateurs, soyons modernes, innovons, tant que ça ne retombe pas sur le dos du médecin... Bref, revenons à ton médecin généraliste libéral de secteur 1. Il s’occupe de toi, du mieux qu’il peut, doit rendre de plus en plus de comptes à son principal patron M’dame Sécu (en fait, le vrai big boss c'est Frédéric Van Roeckeghem, le dirlo de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie), qui lui fixe le prix de sa consultation, qui contrôle un peu ses prescriptions, son nombre d’actes, etc… Ton médecin généraliste libéral en secteur 1, on peut un peu dire qu’il exerce une mission de service public et qu’il doit assurer sur la base du « volontariat » la permanence des soins. Ne t’inquiète pas, ça c’est juste volontaire, et s’il ne le fait pas de façon volontaire, t’inquiète vraiment pas parce qu’il se fait réquisitionner et ainsi, devient volontaire pour assurer la permanence des soins. Je ne sais pas pourquoi, mais là je ne serais pas étonné que tu commences à comprendre l’illustration de mon billet… On commence à rigoler un peu hein ! "Médecine générale-médecine libérale" qu'ils disent...

Ton médecin généraliste libéral en secteur 1 dont le tarif de la consultation est fixé par M’dame Sécu, réquisitionnable s’il n’est pas volontaire pour assurer la permanence des soins, a, comme toute profession libérale digne de ce nom tout plein de charges à régler, ce qui fait que sur ce tarif exOOOrbitant de 23 Euros la consultation, y en a une bonne part qui part. Alors pour qu’il en reste dans la popoche, ben, faut faire des actes. Pas beaucoup d’actes, pas beaucoup d’sous, beaucoup d’actes, un peu plus de sous. C'est fastoche. Pour aller encore plus loin en caricaturant histoire de polémiquer un peu, pour pouvoir prétendre aller commander une belle BMW, un médecin généraliste libéral en secteur 1 a plutôt intérêt à enchaîner les consultations de malades pas trop malades, voire pas du tout. Ben oui, les pas du tout malades ou juste un petit peu, ça va plus vite, donc ça fait un peu plus de sous. Celui qui passe du temps avec de vrais malades vraiment malades qui prennent du temps, ou qui prend du temps à rassurer celui qu'a peur de le devenir ou croyait l'être, ou encore à expliquer et donner des conseils pour éviter de le devenir ou l'être un peu moins, celui qui fait son job en fait, ben y peut aller se brosser un peu. Tu vas me dire qu’on peut très bien être heureux dans la vie sans rouler en BM, encore heureux mon neveu, je suis complètement d’accord. Mais tout ça, c’est juste pour me permettre d’amener les questions : la médecine générale est-elle vraiment libérale ? Et est-ce judicieux qu’elle le soit, qu’elle le reste ?

Petit à petit, de nouveaux modes de rémunération arrivent pour le médecin généraliste libéral, que l’on appelle une rémunération au forfait. Le médecin généraliste devient une sorte d’hybride, assis le cul entre deux chaises, avec les inconvénients du médecin libéral, sans les avantages du médecin salarié. C’est assez drôle parce que pendant ce temps-là du côté des médecins hospitaliers, on a vu arriver la tarification à l’activité. En gros, le médecin à l’hôpital reçoit un salaire, mais pour faire rentrer des sousous à l’hôpital qu’en n’a plus beaucoup, on a décidé de mettre un peu la méthode de la médecine libérale à l’hôpital. Donc le travail en équipe ou en réseau pour le médecin hospitalier, c’est pas trop rentable pour l’hôpital, c’est mieux qu’il fasse des actes, beaucoup d'actes. Je suis sûr que tu comprends de mieux en mieux mon illustration. Et pire, on pourrait imaginer que finalement, pour faire plus d’actes, les malades qui se rendent à l’hôpital, ça serait plus simple qu’ils ne soient pas trop malades en fait non ?

Bon, revenons à notre médecin généraliste libéral secteur 1. Imaginons qu’il t’adresse chez un confrère spécialiste. Là tu as le choix entre un spécialiste libéral, ou hospitalier. Le spécialiste libéral est souvent en secteur 2, ça veut dire qu’il peut te demander le prix de la consultation fixée par la sécu plus un dépassement. Donc lui, il est un peu plus libéral que le généraliste ou que son confrère spécialiste secteur 1. Mais pas trop quand même surtout depuis que Madame Touraine (oui déjà ou encore elle, tu vois qu'en fait un ministre ça bosse, après on est d'accord ou pas mais y en a qui bossent) a décidé d’encadrer les dépassements d’honoraires, ça s’appelle l’avenant n° 8 à la convention médicale ce truc. Si en revanche tu vas voir un spécialiste hospitalier, tu ne débourses rien. Voilà, on pourrait s’arrêter là.

Mais en fait non, parce que le médecin hospitalier qui reçoit une paye fixe et qui doit faire beaucoup d’actes pour le bien de la trésorerie de l’hôpital, ben, en fait, il peut avoir une activité libérale et même te demander un dépassement. Aïe, aïe, aïe, ça se complique. Non, tu vas voir c’est simple comme bonjour. Si tu veux aller voir le Professeur Trucmuche au CHU, le meilleur des docteurs, puisqu’il est professeur et qu’il apprend aux petits docteurs, même à ceux qui seront généralistes libéraux en secteur 1 alors que lui-même n’a jamais fait de médecine générale… donc lui si tu veux le voir, pas de soucis, il te recevra dans 6 mois. Ah, ça t’arrange pas trop et ça t’inquiète de le voir dans si longtemps ? Pas de soucis, il peut te recevoir dans 6 jours, en consultation privée, dont le tarif est  de….. puis au cas où il faille te faire une intervention, pareil, ça peut aller assez vite, avec un petit dépassement de ……. Bon, OK, la santé n’a pas de prix et puis de toute façon, grâce à Marisol et son avenant number eight, c’est encadré tout ça. Ben en fait non, perdu, l’encadrement pour le moment ne concerne que les médecins libéraux secteur 2, pas les médecins hospitaliers grands PUPH non libéraux salariés qui ont une activité libérale à l’hôpital. Pas facile tout ça hein ? Tu le vois de mieux en mieux le serpent qui se mord la queue ? Tu comprends ce que ça veut dire : nous faire avaler des couleuvres ?

C’est un peu le bordel tout ça. Tu t'y retrouves dans le parcours de soin, ça va ? Tant que tu as ton chéquier tout va bien, tu ne peux pas te perdre. Finalement, cette petite balade dans cette jungle permet de se rendre compte que ton médecin généraliste n'est pas tant libéral que ça même s'il reste persuadé de l'être. Il est en tout cas moins libéral que son confrère spécialiste en secteur 2 et même moins que certains médecins hospitaliers. C'est drôle non ? (Je sais, certains commencent à rire jaune là, mais c'est pas ma faute).

Donc le 23 septembre, la ministre nous a éclairés en fixant le cap pour les 10 ans à venir au sujet de notre système de santé. Concernant la médecine générale, la feuille de route de la ministre est franchement intéressante. Elle place le médecin généraliste comme « pivot de la politique de prévention ». Si j’ai bien compris, il sera toujours rémunéré à l’acte pour ce qui concernera le curatif, et d’une autre façon pour son activité de prévention et de coordination. Sauf que je ne vois pas trop comment il est possible de découper les choses ainsi. Elle écrit elle-même qu’il est indispensable de ne pas cloisonner curatif et préventif. L’axe 1 de sa feuille de route est intitulé : « Prioriser la prévention sur le curatif et agir sur les déterminants de santé », avec plus loin dans sa prose cette phrase « notre système de santé doit donner toute sa place à la prévention et à la promotion de la santé, outil négligé depuis des décennies, levier majeur de réduction de la mortalité et de la morbidité évitables…. ». Je suis plutôt d'accord. Bon, faut pas trop se la raconter, le médecin généraliste n’est qu’un acteur parmi d’autres dans cette histoire, et tous les autres acteurs ne sont pas que des médecins et heureusement. La santé, et la prévention, c’est loin d’être l’unique résultante du boulot des toubibs, avouons-le. Mais si le médecin généraliste de demain doit devenir un de ces acteurs et avoir ce rôle majeur que semble vouloir lui confier la ministre, j’avoue ne pas être convaincu que son statut d’hybride mi-libéral mi je sais pas trop quoi, bref, je ne suis pas certain que le laisser assis le cul entre deux chaises soit une bonne solution. Tu vois sûrement où je veux en venir. Oui, au risque de m’attirer les foudres des grands défenseurs de la médecine libérale, je crois que quitte à vouloir aller dans ce sens, ben allons-y franchement, parlons de salariat pur et simple de la médecine générale. On dirait que c’est un sujet tabou, pourquoi ne pas lancer concrètement et sereinement ce débat ? A quelques exceptions près, le médecin généraliste à l’heure actuelle est le seul spécialiste contrairement à ses confrères à ne pouvoir exercer son métier qu’en milieu libéral. Il n’est jamais bon d’imposer, mais pourquoi ne pas au moins lui laisser le choix entre l’exercice libéral et un statut salarié proche ou équivalent à celui des praticiens hospitaliers ? Il me semble que ce serait une des solutions pour pouvoir appliquer le texte de Madame Touraine, s’il est appliqué un jour. Et j’ai un peu le sentiment que le salariat est le souhait des jeunes générations. Mais je ne voudrais surtout pas m’exprimer à leur place, moi le plus tout à fait très jeune sans être vieux pour autant. Franchement, disons les choses, médecin généraliste est un beau métier et le problème actuel de son attractivité réside plus dans son statut libéral quasi exclusif. Ce n'est pas la médecine générale qui est un frein, c'est la médecine libérale. L'attrait des jeunes médecins pour l'exercice salarié n'est d'ailleurs pas spécifique à la médecine générale, les jeunes spécialistes choisissent majoritairement ce type d'exercice (Sources Conseil National de l'Ordre des Médecins page 19 du document en lien).

Bon, avant de s'étouffer, respirons calmement. Il est toujours bon de prendre un peu de recul et d’aller puiser dans l’histoire des éléments pour le futur. Ce lien vers une analyse historique et économique de la médecine libérale de la révolution à nos jours prouve que la question ne date pas d’aujourd’hui et que la réponse n'est donc probablement pas si simple. Mais au moins, débattons nom d'une pipe !

Enfin avant de conclure, je vais tout de même faire une critique sur le texte de Madame Touraine dans lequel on parle donc beaucoup de prévention. Voici quelques phrases glanées au milieu de ces 30 pages :

« investir le champ de la promotion de la santé et de la prévention et développer une action volontariste dans l’éducation à la santé dès l’école. »

« prioriser la prévention sur le curatif »

« l’école est un lieu décisif de réduction des inégalités sociales de santé »

« dépistage, vaccination, éducation pour la santé, ….., sont les principaux outils d’une promotion de la santé intégrée. »

Ces mots et ces phrases me font penser à une médecine qui existe déjà mais qui n’apparaît nul part (ou brièvement sous-entendue) dans la Stratégie Nationale de Santé. C’est une médecine pratiquée majoritairement par des médecins généralistes, travaillant en équipe pluridisciplinaire, axée sur la prévention, les vaccinations et le dépistage, en consultations ou en écoles et qui souffre des mêmes maux que la médecine générale : manque d’attractivité, zones sous dotées, méconnaissance voir absence totale de reconnaissance, et d’enseignement etc… Malgré une loi relativement récente réaffirmant son intérêt et ses missions de prévention (loi du 5 mars 2007 sur la protection de l’enfance renforçant le texte du Code de la Santé Publique), la PMI (Protection Maternelle et Infantile) n’apparaît pas dans la feuille de route de la ministre de la santé. A sa décharge, la PMI est une mission attribuée aux Conseils Généraux, dont au passage la trésorerie n’est pas folichonne… Elle ne dépend donc pas du ministère de la santé. Ouais je sais, ça se complique de nouveau, la PMI est composée de soignants (infirmières puéricultrices, sages-femmes, pédiatres, gynécologues, médecins généralistes, etc…) qui font du dépistage, des vaccinations et de la prévention, des suivis de femmes enceintes et d’enfants jusqu’à 6 ans mais tout ça, ben c’est pas une compétence du ministère de la santé. Donc chaque Conseil Général fait ce qu’il peut avec les moyens qu’il a pour honorer approximativement la loi. Bon, y a tout de même un ministère qui s’occupe plus ou moins de ça, déstresse…. Ouais, un Conseil Général est une collectivité territoriale. Les collectivités territoriales dépendent d’un ministère que tout le monde connaît bien surtout en ce moment : le ministère de l’Intérieur… Donc voilà en gros comment ça marche, Madame Touraine parle de prioriser la prévention sans parler de ce qui existe déjà : la PMI, qui de façon très caricaturale et en faisant un grossier raccourci je le reconnais dépend plus ou moins de Monsieur Valls plutôt occupé à courir derrière les gangs de Marseille, à renvoyer les Roms à la frontière, et à mimer mieux que personne un ancien Président pour tenter de le devenir à son tour. On est donc assez loin de la prévention.

Bref, c’est dommage de parler de prévention et d’école sans vraiment évoquer la PMI ni la médecine scolaire. La médecine scolaire, encore un truc qui dépend d'un autre ministère. Décloisonnons, oui décloisonnons, y a de quoi faire. Parce que le temps qu'ils trouvent un moment pour se réunir et travailler tout ça ensemble tous ces ministres, on a le temps de changer trois fois de Président. Et plutôt que d'inventer de nouvelles choses, préservons, valorisons et modernisons l'existant. Mais là n’était pas le sujet de mon billet, puisque je n’aurais dû parler que de médecine générale-médecine libérale. Donc, quitte à mettre les pieds dans le plat, mettons-les en plein dedans. C’est toujours mieux que d’être assis le cul entre deux chaises !

Pour résumer, pourquoi ne pas créer un statut de praticien ambulatoire pour les médecins généralistes qui le désireraient, calqué sur la grille des praticiens hospitaliers ?  Je l'avais déjà brièvement évoqué ici. Tous les médecins, même les spécialistes de médecine générale auraient ainsi le choix de leur statut. Des passerelles entre les différentes fonctions publiques (hospitalière, territoriale, éducation nationale, etc...) et même entre exercice libéral et salarié permettraient de faciliter les changements de parcours et de varier les types d'exercice. Ne serait-ce pas un moyen de donner un second souffle à une médecine générale faussement libérale qui se meurt ? On passerait peut-être d'une médecine générale libérale à une médecine générale libérée.

(ajouté le 28/09/13) Suite à quelques commentaires pointant les difficultés financières des Centres de Santé dans lesquels les médecins généralistes exercent sous le statut salarié, je tiens à préciser qu'il n'est nullement ici question de généraliser les Centres de Santé ou "dispensaires", ni de s'opposer à la médecine libérale. Il ne s'agit que de rétablir l'équilibre entre médecins spécialistes qui ont le choix d'exercer en libéral ou en centre hospitalier contrairement aux généralistes qui n'ont quasiment que la possibilité de l'exercice libéral. Puisque les spécialistes ont leur lieu d'excellence, une belle fonction publique hospitalière avec des CHU alliant médecine, recherche et enseignement, alors pourquoi ne pas imaginer une belle et ambitieuse fonction publique ambulatoire de soins primaires ?

Si tu as réussi à me suivre jusqu'ici, je te remercie par avance de ne pas m'insulter. Et si tu as pris le temps de lire la Stratégie Nationale de Santé de Madame Touraine et souhaite en débattre, alors voilà où je t'invite à le faire : #PrivésDeMG.