Il
s’agit de la première consultation que je réalise en compagnie de l’interne
nouvellement arrivée, débutant son troisième semestre de
spécialité en médecine générale. Nous
n’imaginons pas encore les nombreuses pistes de réflexions qui
s’en suivront.
Visite
du quatrième mois d’un nourrisson sans antécédent, en parfaite
santé. Fastoche.
Il
est prévu de lui faire sa deuxième série de vaccins recommandés
par le calendrier vaccinal. Premier enfant du couple. Maman
relativement anxieuse notant ses questions sur un papier pour ne rien
oublier.
Cette
maman signale que ce matin au réveil son enfant a présenté une
fièvre modérée, avec rhinorrhée, ainsi qu’une selle liquide. De
quoi aborder avec cette maman autant qu’avec l’interne la prise
en charge de la fièvre, les signes de mauvaise tolérance, la prise
en charge d’une éventuelle diarrhée, les signes de mauvaise
tolérance. De quoi se poser des questions, comme vacciner ou
reporter les vaccins ?
La
maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!...
Je
me demande pourquoi cette maman me demande si je vais prescrire un
antibiotique ?!... Vraiment les mamans hein ?... Quoi les
mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
La
maman m’apprend que son bambin a déjà présenté une fièvre
autour de l’âge de un mois et demi, apparemment modérée et bien
tolérée. Elle avait alors emmené son enfant chez un médecin nommé
exclusivement pour ce billet le Docteur A. Bashung. Plutôt un bon
réflexe de la part de cette maman d’aller consulter pour une
fièvre chez un enfant de cet âge.
Un
traitement antibiotique par Josacyne a alors été prescrit, « à
donner en cas de persistance de la fièvre ». Je ne saurai
jamais ce qu’a dit exactement ce médecin, le Dr Bashung, ni ce
qu’il a vu. Il faut toujours se méfier des discours rapportés.
Mais voilà ce que la maman semble avoir compris, et elle peut
difficilement avoir inventé l’ordonnance d’antibiotique. De la
Josacyne ?!... Il faut oser ! Osez
osez Josacyne, plus rien ne s’oppose à la nuit, rien ne se
justifie… Sacré Bashung !
Voilà
de quoi discuter avec l’interne qui à ma grande satisfaction n’est
pas restée de marbre face à cette situation. La fièvre chez un
nourrisson de moins de trois mois, la prescription d’un antibiotique au
cas où, à l’aveugle, laisser seule la mère juger de l’intérêt
de donner ce traitement, le risque de décapiter une infection, la
médecine cow-boy, la médecine du faire et prescrire à tout prix,
etc… Tout cela n’a évidemment pas été dit comme ça devant la
maman, et il y a eu une discussion off. Ce qui équivaut à se cacher derrière cette sacro-sainte déontologie en protégeant une médecine qu'on refuserait pour soi et les siens tout en s'évitant quelques tracasseries ordinales...
Avec
l’interne, nous décidons qu’il n’y a aucune urgence à
vacciner ce bambin aujourd’hui, cela peut attendre quelques jours.
La
maman est d’accord et semble même rassurée. Elle en profite pour
me demander si l’on pourra vacciner son enfant contre la
gastro-entérite ?!...
Je
me demande pourquoi la maman me demande si l’on pourra vacciner son
enfant contre la gastro-entérite ?!... Un vaccin ne faisant pas
encore
partie des recommandations et dont j’avais consacré un billet : LES EXPERTS. Vraiment les mamans hein ?... Quoi les mamans ?
Ne critiquons pas trop vite les mamans.
La
maman qui vient de reprendre le boulot m’apprend qu’elle a
récemment rencontré le médecin du travail. Je n’ai absolument
rien contre les médecins du travail. C’est d’ailleurs une espèce
en voie de disparition qu’il serait à mon humble avis judicieux de
préserver et réintroduire rapidement avant qu’il ne soit trop
tard. Mais ce médecin du travail en particulier aurait fortement
conseillé à cette maman de faire vacciner son enfant contre la
gastro-entérite, car durant sa vie de bambin, il chopera
automatiquement la gastro-entérite (donc
le vaccin évitera avec certitude que maman prenne des jours pour
enfant malade,
je barre car ça c’est moi qui invente). Je ne saurai jamais ce
qu’a dit exactement ce médecin du travail. Il faut toujours se
méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble
avoir compris : « il faut absolument vacciner mon
enfant contre la gastro ».
Voilà
de quoi discuter avec la maman et l’interne qui manifestement ne
sait pas trop quoi dire sur ce vaccin. Si cette maman décide de
faire vacciner son enfant, aucun souci. A condition qu’elle sache
auparavant qu’il s’agit d’un vaccin contre le rotavirus et non
contre toutes les gastro (on aime faire ce genre de raccourcis comme
vaccin anti-HPV = vaccin contre le cancer du col de l’utérus ou
encore vaccin contre la grippe = vaccin contre toutes les viroses
hivernales… Serait-ce pour occulter tout débat quant à
l’efficacité et la pertinence de ces vaccins ?). A condition
qu’elle sache également qu’à l’heure où nous réalisons
cette consultation, ce vaccin ne fait pas partie des recommandations,
qu’il n’est donc pas remboursé et relativement coûteux. Et
qu’elle sache surtout qu’il existe un risque d’invagination
intestinale aiguë post-vaccinal, ce n’est pas moi qui l’invente,
c’est écrit noir sur blanc dans le rapport des experts du Haut
Conseil de la Santé Publique :
« Le
Haut Conseil de la santé publique recommande que l’information sur
le risque d’invagination intestinale aiguë soit systématiquement
délivrée par les professionnels de santé aux parents des enfants
vaccinés. »
Je
n’ai absolument rien contre les pharmaciens, je sais que certains
pourront s’offusquer de la question qui va suivre mais tant pis je
pose ma question : quid de ce genre de demande lorsque les
vaccinations se réaliseront dans les officines ?
Après
toutes ces discussions, un certain temps s’est écoulé, on n’a
quasiment rien fait, on pourrait même dire qu’on a passé du temps
à défaire…
Alors
il est temps de passer à l’examen clinique de ce bébé de quatre
mois.
L’enfant
présente une plagiocéphalie.
La
maman m’apprend qu’elle couche son enfant sur le côté ?!...
Je
ne me demande pas pourquoi la maman couche son enfant sur le
côté ?!... Mais même en présence d’une plagiocéphalie, la
position recommandée pour prévenir la mort subite du nourrisson
reste il me semble le couchage sur le dos. Vraiment les mamans hein ?
Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
Elle
tente de me rassurer en me disant qu’elle utilise un cale-bébé.
Allez, un cale-bébé, encore une piste de discussion. Vraiment les
mamans et les fabricants de matériel de puériculture hein ?
La
maman m’apprend que pour la plagiocéphalie de son fils, elle est
allée voir un ostéopathe. Je n’ai absolument rien contre les
ostéopathes, mais celui-ci aurait conseillé le couchage latéral,
et le cale-bébé. Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement
l’ostéopathe. Il faut toujours se méfier des discours rapportés.
Mais voilà ce que la maman semble avoir compris.
Elle
voit que je tique. Je regarde la jeune interne, sage comme une image,
dont l’insolente jeunesse me crache un bon coup de vieux à la
gueule. La vie quoi. Désolé, mais même en pleine consultation,
j’ai des artéfacts de ma vie personnelle qui viennent promptement
piqueter la grisaille de mon cortex cérébral. Quel mauvais
professionnel je suis ! Le pire est à venir lorsque cette
seconde de réflexion intime s’éteint et que je me reconnecte à
la consultation en cours. Je ne sais pas si c’est bien, si c’est
correct, mais voilà, je me suis lancé pour dire que je comprenais
que l’aspect esthétique de cette plagiocéphalie puisse déranger
cette maman. Mais qu’à ma connaissance, aucun bébé n’était
mort de plagiocéphalie, en revanche, les positions et conditions de
couchage, c’est une autre histoire.
On
part dans des explications, des conseils, ça prend du temps. Une
fois de plus, je me vois défaire ce qu’un autre professionnel du
soin a (aurait) fait.
Une
seule et unique consultation, la première avec la nouvelle interne,
de nombreuses pistes de discussions et de réflexions. Un véritable
feu d’artifice, le baptême du feu. La consultation a duré un
certain temps. J’ai le luxe (pour l’instant) de pouvoir faire des
consultations longues.
Pour
«faire», un quart d’heure suffit amplement, même
cinq minutes. Pour «défaire», il faut plus de temps.
Défaire, déprescrire, réévaluer. Normalement dans bien d’autres
domaines, c’est l’inverse, on détruit plus vite qu’on ne
construit. Un truc clocherait-il ? Ou alors est-ce moi qui n’ai
rien compris ? Ai-je loupé un épisode ? Suis-je si con que ça ? Ai-je vraiment le
niveau pour accueillir des internes ? Ai-je eu le bon discours
face à cette maman angoissée, le tact et la mesure ? Ne
l’ai-je pas plus angoissée encore ?
Quelques
jours après, je l’attends avec son bambin pour faire les vaccins.
A
l’heure du rendez-vous : personne, lapin.
Aussitôt
je me dis que mon discours n’a pas été le bon et qu’elle a fui.
Puis je repense à la fièvre débutante, l’enfant a peut-être été
hospitalisé.
Alors
je frissonne à l’idée d’une consultation du quatrième mois qui
n’a jamais eu lieu quelques années plus tôt, relatée ici derrière ces mots.
Je
cherche le numéro de téléphone sur le dossier médical. Je saisis
mon combiné. La maman me répond : « Oui bonjour
docteur, j’arrive, je me gare. Quoi ? 10 h 00 ? Mais non
la secrétaire m’avait donné un rendez-vous à 11 h 00. »
Ouf.
La
fièvre n’a duré que deux jours, modérée, bien tolérée. La
maman s’est renseignée sur le vaccin contre la gastro-entérite et
a décidé de ne pas le faire. Elle couche désormais son bébé sur
le dos.
On
a quasiment rien fait, à part discuter…
Faire,
défaire, refaire.
Il
est de toute évidence important d’acquérir un savoir-faire. Il
est souvent dangereux de se lancer sans savoir-faire. Mais le
principal ne réside-t-il pas également dans le savoir-ne pas faire
? Le savoir-ne pas faire n’a-t-il pas autant sinon plus de valeur ?
Le principal savoir-faire à exploiter et améliorer de la médecine
de premier recours n’est-il justement pas ce savoir-ne pas faire ?
Arrêtant
un instant de me gratter le nombril du bout de l’index tout en
repensant aux réflexions liées à cette histoire de consultation,
j’ai tout à coup l’envie de lancer un regard vers l’horizon.
J’imagine les probables nombreuses autres histoires de consultation
similaires dans d’autres domaines effectuées par mes confrères.
Comme tout le monde, j’ai entendu parler d’un récent mouvement
de grève de bon nombre d’entre eux. Une colère et un ras-le-bol que je comprends mais un mouvement que j’estime brouillon, maladroit, mal
venu. Du pain béni pour nos dirigeants devant bien se gausser dans
leurs bureaux cossus de la capitale, ravis de voir possiblement
fondre la cote de popularité jalousée de tout un corps
professionnel. Et pourtant…
Avec
l’accumulation de textes législatifs pondus ces dernières années
par différents ministres bouffons de la santé de tous bords, n’y
a-t-il pas un réel danger de définitivement faire exploser ce
rempart nécessaire que représente la médecine de premier recours,
cette médecine tirant sa noblesse et l’une de ses spécificités
dans le savoir-ne pas faire ?
Cette
digue déjà bien trop fissurée évitant parfois aux patients
d’aller se noyer dans les flots d’une médecine du faire à tout
prix résistera-t-elle encore longtemps ?
Regrattons-nous
le nombril du bout de l’index un instant : que fera la maman de ce
bambin de quatre mois au milieu de cette future jungle sanitaire que
nous construisent sournoisement toutes ces têtes pensantes, les «grands» de ce pays, secrètement acoquinés à de géants
prédateurs assoiffés d’argent qu’ils jurent pourtant combattre
(«mon ennemi c’est la finance» disait même l'un d’entre
eux) ? Je la vois déambuler cette jeune maman, l’œil hagard,
faussement rassurée d’être vaguement accompagnée par quelques
techniciens de la santé, véritables pantins articulés via des
lianes au bout desquelles officieront en toute liberté assureurs
privés et firmes pharmaceutiques. Welcome to the jungle !
«Le tact et la mesure. Une information loyale, claire et appropriée»
qu’ils disent…
Enfin,
réveillons-nous de ce mauvais rêve. Vivons au jour le jour en
respectant les coutumes. Nous sommes en janvier 2015, tout va bien
dans le meilleur des mondes et tout ira mieux en se serrant la
ceinture de deux ou trois trous. Évidemment juste après des fêtes
durant lesquelles le gavage humain suit celui des oies et canards,
c’est toujours un peu rude car la logique voudrait qu’il faille
plutôt la desserrer mais bon voilà. Alors bonne année à tous mes
petits canards et avant tout, BONNE SANTE !...
Merci, enfin un peu de médecine pour commencer ma semaine !
RépondreSupprimerMerci pour ce billet... désespérant...
RépondreSupprimerOn comprend pourquoi tout le monde veut la disparition des médecins généralistes, j'allais écrire "honnêtes", mais non, cela pourrait avoir une connotation "morale", des médecins généralistes informés et conscients de leur rôle. Les spécialistes veulent leur disparition pour pouvoir d'emblée faire de la médecine d'organe ou de la médecine big pharma et les malades car ils en ont assez de ces gêneurs qui les empêchent de choisir sur internat, à la radio ou à la télévision, ce qui, selon eux, est le mieux pour eux et pour leurs enfants (ici) au gré des modes et des lobbies.
Lors de nos réunions de groupes de pairs nous avons des discussions beaucoup plus pratiques quand il s'agit de cas banals, une 'petite' angine, une vaccination que lorsqu'il s'agit de maladies graves pour lesquelles l'ego du médecin a tendance à se montrer (mais ce qui est tout aussi dramatique est que lorsque nous nous penchons, en groupe de pairs, sur la façon dont sont abordées le maladies dites graves nous nous apercevons également des préjugés, des erreurs, des influences qui sont tout aussi fortes que dans le cas de ce nourrisson.
La "petite" médecine est l'illustation de notre solitude face au croyances et aux sphèrs d'influence.
Très très bon billet.
Merci pour le compliment et ce commentaire sur ce billet désespérant. Rencontrer de jeunes internes en médecine générale me donne un peu d'espoir, je suis surpris par leur maturité que je n'avais pas à leur âge. J'essaie modestement de les contaminer un peu de ma vision. Mais c'est si peu. Donc oui, tu as raison, c'est assez désespérant.
SupprimerJe n'ai pas apprécié le sous entendu douteux sur les pharmaciens et la vaccination en officine, que voulez vous qu'il se passe de plus qu 'actuellement avec les medecins achetés par les labos...
RépondreSupprimerAh bon ? Pourtant j'avais prévenu ! J'imagine que les pharmaciens ne sont ni mieux ni pires que les médecins, on augmentera l'offre de professionnels de santé achetés par les labos, la différence étant que le médecin ne vend pas le vaccin...
SupprimerJe plussois avec le Docteurdu16 : ton billet est excellent et montre une réalité .
RépondreSupprimerBientôt les patients n'auront plus le garde-fou de certains médecins généralistes conscients des influences néfastes de Big Pharma pour leur santé.
J'ai une expérience un peu similaire et encore plus désespérante : dé-prescrire chez un chronique.
J'ai ainsi pendant moins d'un an déprescrit des traitements par statines chez des patients ( en grande majorités des femmes de plus de 65 ans en prévention primaire)
Quel n'a pas été ma surprise de découvrir que mes confrères généralistes qui les voyaient à la suite de moi ( je travaillais dans une structure publique ) represcrivaient ces même statines.
Et pourtant, nous avions discuté ensemble de l'intérêt des statines pour ces patients mais je m'étais heurté à l'argument d'autorité : mes professeurs m'ont appris à agir ainsi et tu n'es rien par rapport à ces professeurs.
Quand ma fille est née, en 1983, les médecins recommandaient de coucher le bébé sur le ventre pour éviter la mort subite du nourrisson...
RépondreSupprimerJe vous invite à lire le billet "Juste après le ramassage de patates" pour comprendre pourquoi on vous a dit ça à l'époque et pourquoi la médecine ne se résume pas à ce qui s'observe en milieu hospitalier.
Supprimer@Anonyme : le pharmacien VEND le vaccin et le fait, il a deux fois plus d'intérêt financier que le médecin et n'est pas (ce n'est pas dans ses prérogatives) à même de discuter de l'intérêt médical (pas pharmaceutique) au vaccin pour le patient présent. Si un professionnel de santé doit vacciner sans discuter l'indication au moins que ce soit quelqu'un de formé : un infirmier./
RépondreSupprimer@SF ce n'est pas de les coucher sur le dos qui a sauvé les enfants, mais c'est de ne plus recommander de les coucher sur le ventre. :-) #nuance
Je plussois avec le Docteurdu16 : ton billet est excellent et montre une réalité .Bientôt les patients n'auront plus le garde-fou de certains médecins généralistes conscients des influences néfastes de Big Pharma pour leur santé.J'ai une expérience un peu similaire et encore plus désespérante : dé-prescrire chez un chronique.J'ai ainsi pendant moins d'un an déprescrit des traitements par statines chez des patients ( en grande majorités des femmes de plus de 65 ans en prévention primaire)Quel n'a pas été ma surprise de découvrir que mes confrères généralistes qui les voyaient à la suite de moi ( je travaillais dans une structure publique ) represcrivaient ces même statines. Et pourtant, nous avions discuté ensemble de l'intérêt des statines pour ces patients mais je m'étais heurté à l'argument d'autorité : mes professeurs m'ont appris à agir ainsi et tu n'es rien par rapport à ces professeurs.
RépondreSupprimerBravo pour ce billet.
RépondreSupprimerCela me rappelle pas mal mes propres consultations.
Seul point que je discuterais, celui du couchage en cas de plagiocéphalie. S'il n'y a pas de torticolis et pas de suspicion de craniosténose et besoin d'antalgiques et de kiné ou d'une consultation spécialisée, immédiatement après les mesures simples comme, tourner le couchage pour inciter le bébé à tourner la tête du côté de la lumière et du côté opposé à la plagiocéphalie, lorsqu'elle est latérale, ou bien placer des objets colorés, qui attirent beaucoup le bébé, du côté où l'on voudrait que le bébé tourne la tête, on peut préconiser une serviette pliée derrière le dos du bébé, ou un sac de riz de 5kg, pour placer le bébé, non sur le ventre, mais en biais, pour l'empêcher d'avoir la tête en appui côté plagiocéphalie. Chez des bébés qui ont à la fois une grosse tête bien lourde et qui ont pris l'habitude de tourner la tête toujours du même côté, les déformations peuvent être importantes, très inesthétiques et irréversibles après 6 mois.
CMT, merci pour la pertinence de ces compléments d'information. Il est vrai que j'ai survolé le sujet de la plagiocéphalie dans ce billet. Durant la consultation, j'ai donné quelques conseils posturaux à la maman.
RépondreSupprimerSinon, là où je bosse, 2 postes de médecin sont vacants depuis peu. La mer est à 5 minutes, les pistes de ski à 2 h, je ne pense pas être le pire des collègues et j'ai énormément de choses à apprendre. Alors, je vous attends ;-)
Bonjour Sylvain,
RépondreSupprimerJe pense que c'est la proposition de travail la plus sympa et la plus alléchante qu'on m'ait jamais faite et qu'on me fera jamais. D'autant que j'adore nager loin dans la mer et que j'aime beaucoup le ski, bien que pas très très douée (les skis paraboliques ont changé ma vie). Mais depuis longtemps mon lieu de travail est défini d'abord par les contraintes familiales et financières et seulement en dernière position par mes goûts. C'est sûrement pour ça que je me suis toujours retrouvée à travailler loin de chez moi et à faire bp de kms.
Mais merci encore. C'est vraiment très sympa.Et je dois dire aussi que ça redonne du peps après le KO debout de la semaine dernière avec les "tragiques évènements" comme on le dit poliment.
A bientôt sûrement.
Bonjour,
RépondreSupprimerTrès intéressant à lire, merci beaucoup. Juste une petite remarque sur la plagiocéphalie : personnellement je pense que cela relève surtout du manque de portage des bébés humains, manifestement pas faits pour passer des heures à plat dos (encore moins à plat ventre bien sûr). Les bébés portés verticalement une bonne partie de la journée (tout-petits, c'est facile, et ça les endort rapidement) ont quand même volontiers une jolie tête bien ronde... Bien sûr, bien sûr, le monde moderne, tout ça :(...
Oui en effet, j'imagine que cela peut être une des explications.
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